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急性闭合性软组织损伤诊疗与疼痛管理专家共识（全文）
急性闭合性软组织损伤是软组织或骨骼肌肉受到直接或间接暴力引起 的一大类创伤综合征，表皮完整性一般没有破坏，内部没有细菌感染， 组织受创后出现微循环障碍、无菌性炎症，致使局部组织肿胀疼痛。 该类疾病发生率很高，与年龄及行为方式有关，给我国的医疗保健系 统造成了沉重的财务负担。造成急性闭合性软组织损伤的原因有很多， 剧烈运动与拉伸、四肢躯干长时间超负荷工作、反复牵拉和挤压等均 可造成软组织损伤。临床上目前仍遵循经验对急性闭合性软组织损伤 进行诊断和治疗，对其急性期疼痛管理缺乏共识。如何合理进行急性 闭合性软组织损伤的诊疗并规范其镇痛管理，是现阶段临床救治中的 重要问题。因此，国家创伤医学中心等组织国内专家经多次研讨，在 参考借鉴国外最新指南、广泛收集临床证据的同时，结合临床经验和 我国国情，制定了本共识，以期规范、促进国内对急性闭合性软组织 损伤的诊疗及疼痛管理工作。
一、急性闭合性软组织损伤的特点
专家共识：急性闭合性软组织损伤的皮肤黏膜一般完整，可无开放性 伤，无需清创缝合。急性闭合性软组织损伤的病理病程可分为3个 时期：炎症期、增殖期、重塑期，每个时期病理生理变化不同，需进 行不同干预。
1. 急性闭合性软组织损伤的病因：其病因主要包括钝性外力碰撞或打 击导致的撞伤、挤压伤、摔伤、挫伤等；运动或过度使用导致的拉伤、 扭伤等。
2. 急性闭合性软组织损伤的定义：钝性创伤或运动、使用过度导致的 撞伤、挤压伤、摔伤、挫伤、拉伤、扭伤等，对人体一种或多种软组 织结构造成损伤，包括皮下组织和连接骨骼结构的肌肉、肌腱、筋膜 和韧带（关节囊或韧带）等的损伤，但不包括骨折；特定神经损伤， 如腕管综合征；血管损伤导致的复杂的局部疼痛综合征；术后软组织 恢复等。
3. 急性闭合性软组织损伤的病理生理过程：急性闭合性软组织损伤常 由钝性创伤和过度运动引起，造成的出血和组织损害会产生微血管与 细胞反应，其病理生理过程分为3个阶段：（1）炎症期：受伤后24 h 内开始，在无并发症的情况下持续约72 h； （2）增殖期：通常在受 伤后3 d开始持续15 d，更复杂的组织愈合可推迟到6周；（3）重 塑期：通常在伤后6~12周。应根据其所处病理生理时期采取相应干 预措施。
二、急性闭合性软组织损伤的
分阶段诊疗 本部分描述为典型的治疗时间线，根据软组织损伤的严重程度以及年 龄、一般健康状况（糖尿病或其他代谢状况等并发病），每个时期的 长短可能有变化。另外，各个时期在实际愈合中的分子生物学变化是 渐进的和重叠的，因此各个时期并非截然分开。
（一）炎症期的诊疗
专家共识：急性闭合性软组织损伤的急性炎症期（前3 d），尤其是 伤后前24 h，进行快速而适当的医疗干预，对良好预后至关重要。炎 症期治疗上应尽量减少炎症和肿胀并合理镇痛，处理时应严格遵循 P.R.I.C.原则（保护、休息、冰敷、加压包扎和抬高患肢），并避免 H.A.R.M 行为。
急性炎症期处理的质量被认为是决定急性闭合性软组织损伤恢复效果 的一个重要因素，尤其是受伤后的前24 h进行快速而适当的医疗干 预，对改善患者预后异常重要。在早期，软组织损伤的特点是急性炎 症反应，临床表现为疼痛、红肿、瘀伤和功能障碍，此时期伤十分 脆弱，治疗应认识到此时临床表现是由炎性及趋化因子引起，肿胀增 加会进一步导致疼痛和肌肉痉挛，为正常愈合过程的一部分，但过度 炎症反应和肿胀会减缓愈合。
P.R. I.C.原则是治疗急性闭合性软组织损伤最常用的方法之一。临床 治疗目标为减少和控制炎症，降低组织损伤和水肿，止痛和更快地恢 复功能。
P : Protection保护，保护受伤区域免受进一步伤害。保护方式取决 于受伤程度和部位，可使用拐杖等限制负重或用三角巾、夹板或吊索 适当固定。
R： Rest休息，为了防止伤势加重和再次损伤，应尽可能让受伤部位 休息。但受伤部位并非完全制动，在疼痛允许的情况下适量运动和移 动关节，这有助于防止关节僵硬。
I： Ice冰敷，最好在受伤后5~10 min内即开始冰敷。冰敷可减少受 伤部位血流，有助于减轻肿胀；可冷却受伤组织，能起到一定的镇痛 和降低局部细胞代谢的效果。目前推荐使用碎冰冰敷20 min，冰敷后 应观察皮肤状况，在开始的24 h内每广2小时重复1次，然后逐渐 减少频率，受伤后持续冰敷3 d。若受伤部位较深或局部脂肪层较厚， 应适当延长每次冷疗时间，以增强对炎症最重组织的冷却作用。但若 患处有任何循环/血管疾病或感觉减退/麻木，则不应冰敷，以免冻伤。
C : Compression加压包扎，对于较严重的急性闭合性软组织损伤， 受伤早期进行适当压迫有助于减少肿胀和出血并提供一定支撑。确保 绷带在受伤部位的上下方均有覆盖，绷带不应限制血液循环或引起额 外疼痛。
E： Elevation抬高，抬高受伤的肢体有助于减轻肿胀。用方垫或吊索 抬高四肢，使其在不行走或不使用时保持患肢抬高。如果上肢受伤， 应将其抬高超过心脏。若下肢受伤，应将下肢抬高到臀部以上。
在受伤后的最初72 h内的炎症期，应避免H.A.R.M，具体如下：
H : Heat热，不要泡在热水澡中或用任何方式加热受伤部位，以避免 增加血流量，从而增加出血和肿胀。
A： Alcohol酒精，避免饮酒，因为酒精会增加血液流动和肿胀。
R : Re-injury再次受伤，在完全愈合之前，避免过度运动和锻炼受伤 部位。受伤后前3d尽量减少不必要的拉伸受伤肌肉，防止对正在愈 合的肌肉纤维造成较大压力，以免损害新形成的肌肉或韧带纤维，进 而影响进一步愈合。在急性闭合性软组织闭合性损伤前3 d可遵循 P.R. I.C.原则进行适当负重训练，但要在专业理疗师指导下进行。
M : Massage按摩，剧烈的按摩会增加肿胀和出血。直接按摩受伤部 位可加重组织的损伤，通常不要在最初的72 h内按摩。
（二）增殖期的诊疗
专家共识：鼓励早期运动康复提供组织负荷，康复训练的介入时间应 越早越好。除适量康复运动外，应注重改善患处的血液和淋巴循环、 促进组织的新陈代谢、促进淤血及渗出物的吸收，加速再生与修复。
在增殖期（约为受伤3~15 d，最迟6周），患处正在瘢痕愈合，此 阶段应鼓励活动。研究表明给予一定的康复训练（机械负荷）可上调 与软组织愈合相关的关键蛋白的基因表达，利于组织的早期重建；但 由于患处仍较脆弱未完全恢复到伤前的强度，尚不能满载负荷，同时 需要注意控制疼痛。
若为腿部受伤，在伤后前3 d应拄拐杖，避免患腿负重并适当止痛。
3 d后，应开始逐渐增加腿部负荷，如轻柔伸展运动，以提高肌肉力 量、关节柔韧性和平衡力，运动练习利于软组织损伤恢复，减少疼痛 和复发。运动过程中轻度疼痛不可避免，但应避免剧烈疼痛。除适量 康复运动外，应注重改善患处的血液和淋巴循环，促进组织的新陈代 谢，促进淤血及渗出物的吸收，加速再生与修复。包括热疗、电刺激、 按摩等。
（三）重塑期的诊疗 专家共识：急性闭合性软组织损伤后20 d须进行运动康复训练，伤 后2个月应尽量全面恢复正常运动。急性闭合性软组织损伤后医疗干 预的主要目标之一是恢复全部功能并恢复至伤前状态。
重塑期的特点是患处组织损伤恢复已趋成熟，必须进行运动和组织负 荷。伤后20 d，患处恢复进入晚期（成纤维细胞）增殖期和早期重塑 期，须进行运动康复训练，伤后的第2、3个月应尽量全面恢复正常 运动。研究表明若此时仍长时间制动，会导致后期组织恢复延迟和局 部运动功能障碍。由于组织负荷影响急性闭合性软组织损伤后软组织 的长度、厚度和方向，因此运动中应注意拉伸负荷和合理的方向。
三、成人急性闭合性软组织损伤的
疼痛管理
专家共识：疼痛管理不佳会引起严重的行为、生理和社会障碍，因此 急性闭合性软组织损伤患者应得到迅速、安全和有效的疼痛治疗。镇 痛药物是治疗急性闭合性软组织损伤疼痛的基石，外用非甾体类抗炎 药（NSAIDs ）（如氟比洛芬凝胶贴膏）或对乙酰氨基酚应作为此类患 者快速镇痛的一线用药。祖国医学在急性闭合性软组织损伤镇痛中发 挥重要作用，中药外用和针灸疗法已被临床实践充分验证，宜联合应 用。物理治疗可降低损伤组织的炎症反应、促进组织修复和功能恢复， 可作为此类患者疼痛的常规辅助手段。
（一）药物镇痛
l. NSAIDs : NSAIDs通过抑制细胞膜花生四烯酸代谢过程中环氧合酶 （COX）的生物活性，减少前列腺素的合成与积聚，从而发挥解热、 镇痛、抗炎作用。由于急性闭合性软组织损伤炎症期的疼痛与炎性介 质（如前列腺素）聚集有关，因此NSAIDs对急性闭合性软组织损伤 的快速镇痛效果良好。
目前上市的NSAIDs已近百种，按照作用机制，可分为非选择性 NSAIDs和选择性COX-2抑制剂。前者包含阿司匹林、布洛芬、萘普 生、双氯芬酸、吲哚美辛、酮咯酸、尼美舒利、氟比洛芬和洛索洛芬 钠等，后者包含塞来昔布、帕瑞昔布钠、依托考昔和艾瑞昔布等。按 照给药途径，可分为全身应用NSAIDs （ 服、纳肛、肌内注射、静 脉给药）和局部应用NSAIDs （外用制剂）。急性闭合性软组织损伤 患者以服制剂和外用制剂最为常用，静脉或肌内注射仅用于疼痛剧 烈者。
（1）全身应用NSAIDs :全身应用NSAIDs存在诸多不良反应，最常 见为胃肠道反应，其他不良反应包括：心血管不良反应、影响血小板 聚集功能、影响肾功能（水钠潴留、肾功能不全）、损害肝功能、精 神病及其他心理状况改变、哮喘或鼻炎发作等。NSAIDs有天花板效 应，即剂量增加疗效不增加，而不良反应增加。全身应用NSAIDs时 应尽量使用最低有效剂量，尽可能缩短疗程。当有胃肠道和心血管风 险、肾功能不全及老年人出现急性闭合性软组织损伤时，强烈建议谨 慎选择或避免全身应用（表1）。
表1不同类型患者的非甾体类抗炎药（NSAIDs ）推荐选择
注：PPI为质子泵抑制剂；胃肠道风险因素：（1）年龄＞65岁；（2）
患者类型
非选择性NSAIDs
选择性COX-2抑制剂
低胃肠道风险
推荐使用：联合或不联合PPI
推荐使用
高胃肠道风险
避免使用
可以使用：联合PPI
高心血管风险
谨慎使用
避免使用
高肾脏风险
避免使用
避免使用
大剂量或长期使用NSAIDs ；（3）同时使用低剂量阿司匹林、抗凝剂 或糖皮质激素；（4）既往有消化性溃疡或出血史，或近期出现上腹痛;
（5）合并心血管疾病、肾病等；（6）伴幽门螺旋杆菌感染或喝酒、 吸烟等；胃肠道危险分层：高危为多个（＞2个）危险因素；中危为 1~2个危险因素；低危为无危险因素。高心血管风险：吸烟、高血压、 心力衰竭、血脂异常等。高肾脏风险：年龄＞65岁、肾功能衰竭、肾 动脉粥样硬化、糖尿病、肝硬化、心、功能不全、容量不足及合并使用 利尿剂等
（2）局部应用NSAIDs :直接将NSAIDs用于损伤软组织，具有局部
药物浓度高、镇痛效果强、起效快且镇痛作用持久等优点，可很大程 度避免全身应用NSAIDs导致的不良反应，而且对患者健康状况的选 择性要求相对较低，为急性闭合性软组织损伤疼痛的优先选择用药。
目前商用的外用NSAIDs包括氟比洛芬、双氯芬酸钠、酮洛芬和布洛 芬等。氟比洛芬是目前已知的丙酸类NSAIDs中作用最强的一种。尽 管这些外用NSAIDs作用机制相似，但剂型有所不同，临床疗效也存 在一定差异。外用软膏只有10%~20% 的药物能透过皮肤进入体内， 而凝胶贴剂可通过添加促渗剂的方式提高生物利用度，同时还具有更 好的患者依从性。因其抗炎止痛效果强且作用持久，对急性闭合性软 组织损伤可达到快速止痛、散瘀消肿、促进炎症吸收，减少炎性介质 释放和转运，改善微循环的作用，可作为急性闭合性软组织损伤所致 轻至中度疼痛的一线用药（如氟比洛芬凝胶贴膏）。
中、重度疼痛患者可联合外用和服NSAIDs。外用NSAIDs可作为 服制剂局部增效剂，也可通过减少服NSAIDs剂量从而降低胃肠 道等不良反应。
2. 对乙酰氨基酚：对乙酰氨基酚为对氨基苯酚衍生物，是常用的解热 镇痛药物，可单独使用（轻度疼痛），也可与其他镇痛药如NSAIDs 联合使用（用于中度或重度疼痛）。与NSAIDs不同，对乙酰氨基酚 无外周COX抑制作用，抗炎作用弱，其主要通过中枢发挥镇痛、解热
作用，并能抑制下行5-羟色胺能通路和抑制中枢一氧化氮合成发挥解 热镇痛作用。
对乙酰氨基酚有服、直肠和静脉注射制剂，其不损伤胃黏膜，对血 小板功能也不产生影响，对急性闭合性软组织损伤的轻度疼痛有良好 镇痛效果，但过量使用可引起严重的肝功能损伤和急性肾功能损伤。
3. 阿片类药物：阿片类药物通过与外周和中枢神经系统内的门、K、Q 阿片受体结合，抑制伤害性传入信号的产生和传递，进而产生镇痛作 用。在目前临床使用的阿片类药物中吗啡、美沙酮、羟考酮、可待因、 芬太尼等属于阿片受体完全激动剂；丁丙诺啡是部分激动剂；喷他佐 辛、布托啡诺和纳布啡则是混合激动-拮抗剂；曲马多是人工合成的中 枢镇痛药物，为弱的门阿片受体激动剂，并可抑制去甲肾上腺素和5- 羟色胺再摄取。常见的剂型包括透皮贴剂、缓释片剂、短效片剂、注 射剂、经黏膜、鼻腔给药等多种剂型。阿片类药物的常见不良反应有 恶心、呕吐、头晕、便秘、嗜睡、瘙痒、呼吸抑制等。
阿片类药物对于急性闭合性软组织损伤疼痛具有良好的镇痛效果。鉴 于阿片类药物具有副作用，仅当患者主诉为重度疼痛，且NSAIDs和 对乙酰氨基酚等药物疗效欠佳时，才考虑使用阿片类药物。阿片类药 物仅作为急性闭合性软组织损伤患者镇痛的三线用药，且优先选择短 效片剂，尽量避免使用注射用阿片类药物。
4. 复方镇痛药：对乙酰氨基酚、NSAIDs与阿片类药物在镇痛方面有 相加或协同作用，制成复方制剂后，单药剂量减少、镇痛作用增强、 不良反应减少，适用于急性闭合性软组织损伤中至重度疼痛，如氨酚 曲马多片、氨酚羟考酮片、洛芬待因缓释片、氨酚双氢可待因片等。 复方镇痛药的主要不良反应包括：对乙酰氨基酚超量使用、误用或重 复用药引起肝毒性，NSAIDs 过量、叠加所致消化道、心脑血管事件 等。对乙酰氨基酚和NSAIDs有剂量封顶作用（表2），当复方镇痛 药中的对乙酰氨基酚和NSAIDs的剂量达到封顶剂量，则应由复方制 剂转化为单纯阿片类药物。老年患者使用含有对乙酰氨基酚、NSAIDs 的复方制剂时应谨慎。
表2常用服对乙酰氨基酚及非甾体类抗炎药（NSAIDs ）
药物名称
服单次维持时间
服每日极量
对乙酰氨基酚
普通服制剂药效维持3~4
h，缓释制剂可维持8 h
每日最大剂量2
0 mg ；联合给药或
复方制剂使用时，每
日剂量须＜1 5
mg
阿司匹林
4 6 h
3 6 mg
布洛芬
4~6 h
2 4 mg
双氯芬酸钠
肠溶片药效可维持6~8 h
肠溶片：2 mg ；
缓释片：150 mg
吲哚美辛
6~8 h
150 mg
尼美舒利
6~8 h
2 mg
洛索洛芬钠
6~8 h
180 mg
塞来昔布
10~12 h
4 mg
依托考昔
22 h
120 mg

5. 局部麻醉药（局麻药）：无论是外伤性还是运动过度引起的急性闭 合性软组织损伤，若疼痛剧烈且范围相对局限，可在服镇痛药物的 基础上，使用局麻药进行局部注射；若疼痛范围较广，可考虑行疼痛 区域支配神经的局麻药阻滞，必要时联合使用糖皮质激素。在组织愈 合过程中，若肌筋膜处于异常张力状态，局部会出现触发点并导致疼 痛持续存在。使用局麻药进行触发点注射，可迅速消除肌筋膜的痉挛， 恢复组织的柔韧性。
利多卡因是最常用的局麻药，可阻断周围神经感受器的电压门控钠通 道。除了常规用于局部注射外，其局部制剂对急性闭合性软组织损伤 引起的轻度疼痛也有一定效果，常用剂型为5%利多卡因凝胶贴膏和 复方利多卡因软膏，不良反应主要为轻微局部皮肤刺激。
（二）中医中药
1. 中药治疗：在中医学中，慢性软组织损伤属于“经筋病证” “痹证”的范
畴。患者脉络受阻，气血瘀滞，进而引发疼痛，治疗时应该重视调摄
气血、活血止痛、祛瘀消肿。常用药物有丹参、熟地黄、木瓜、党参、 女贞子、赤芍、首乌、淫羊藿、乳香、三七、独一味、巴戟天、白术、 杜仲、川断等。中药汤剂作为传统剂型，可随症加减药物，具有吸收 和见效快等优点。中成药无需加工便可直接服用，虽吸收慢但药效维 持时间长，且无汤剂味苦难服之忧，推荐在临床使用。
中药外治法具有疗效好、安全性高等优点，在临床实践中应用广泛， 可作为闭合性软组织损伤西医治疗的有益补充。根据功用可分为消肿 祛瘀、清热解毒、舒筋活血、温通筋脉、散寒祛湿等类；依据剂型有 药膏、膏药、酒剂、油剂、水煎剂等多种剂型。在实践中应根据闭合 性软组织损伤所处的时期，以及结合病变部位酌情使用。
2. 中医疗法：（1）推拿：推拿是利用手、足或器械等进行各种操作， 刺激人体经络或穴位，以消除疲劳、提高或改善人体生理功能。推拿 是消除肌肉紧张痉挛性疼痛的有效方法，可改善循环，使局部组织温 度升高，促进病灶修复；在适当的刺激下，提高局部痛阈；将紧张痉 挛的肌肉拉长，松解粘连组织，以消除疼痛。宜将其用于急性闭合性 软组织损伤增殖期及重塑期的治疗。
（2）针刺：针刺是把特定的针具刺入人体的腧穴，并运用捻转与提插 等针刺手法对腧穴进行刺激，以疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪。中

医认为“不通则痛”
故疼痛的产生是由于经络不通，针刺穴位能疏通

经络，从而缓解软组织疼痛。可将其用于急性闭合性软组织损伤各时 期的治疗。
（3）灸法：灸法指以艾绒为主要材料，点燃后直接或间接熏灼体表腧 穴的一种治疗方法。“血得寒则凝，得温则行”，艾灸法是通过艾火的 温热作用起到温散寒邪、行气通络、活血通痹用以治疗各种痛症。可 将其用于急性闭合性软组织损伤增殖期及重塑期的治疗。
（三）物理治疗
1. 光照疗法：应用人工光源（红外线、超激光）对局部进行照射，可 降低感觉神经兴奋性，升高照射区痛阈；促进组织活性物质的生成和 致痛物质的代谢，对炎症性疼痛具有良好的缓解作用；降低肌张力， 消除肌肉痉挛，达到缓解疼痛的目的。宜将其用于急性闭合性软组织 损伤增殖期及重塑期的治疗。
2. 超声波疗法：超声波是一种高频率压力波，可促进生物体局部的血 液、淋巴循环、加强新陈代谢，提高组织的再生能力和营养状况；可 使坚硬的结缔组织延长、变软；可使脊髓反射幅度降低，神经组织的 生物电活性降低。超声波对软组织损伤具有明显的治疗作用，宜将其 用于急性闭合性软组织损伤增殖期及重塑期的治疗。
3. 体外冲击波治疗：冲击波是一种传播速度快、持续时间短的声波， 是一种非侵入性的肌肉骨骼疾病疗法。其生物学效应包括抗炎、诱导 组织再生、促进血管形成和骨骼重塑等。诸多研究已证实体外冲击波 对软组织损伤及疼痛具有良好的治疗效果，推荐将其用于急性闭合性 软组织损伤重塑期的治疗。
4. 肌内效贴：肌内效贴是一种带有极佳弹性的超薄透气胶带，其主要 作用为改善循环、消除肿胀、支持和放松肌肉、增加关节活动度及本 体感觉、消除疼痛。肌内效贴布有多种裁剪方法：I型贴扎的主要作 用是支持和放松肌肉；Y型贴扎的主要作用是调节肌肉张力，适用于 肌肉紧张者；X型贴扎的主要作用是促进局部血液循环，起到缓解疼 痛的效果；O型贴扎的主要作用是起到固定和保护作用，适用于软组 织损伤的固定；爪型的主要作用是促进组织液流动，消除肿胀。可将 其用于急性闭合性软组织损伤各个期的治疗，应根据实际情况采用不 用的裁剪方法，必要时可联合多种裁剪方法来达到最佳效果。
（四）康复训练
康复训练有利于加速受损胶原组织的力学和形态学特征恢复，针对特 定肌群的拉伸及力量训练有助于软组织损伤的修复，进而控制疼痛。 应将其用于急性闭合性软组织损伤增殖期及重塑期的治疗。
综上，迅速、安全、有效的疼痛管理有利于促进急性闭合性软组织损 伤的恢复并降低疼痛慢性化的风险。在临床实践中应根据实际情况， 灵活选用不同的疼痛管理手段。经验表明多种手段的联合使用会明显 提高治疗的整体效果。若疼痛超出正常的组织愈合期限，表明疼痛出 现慢性化，应纳入慢性疼痛健康管理；同时要排除是否存在其他的致 痛因素，以便进一步对症治疗。