麻醉药品和精神药品生产计划申请表.docx

麻醉药品和精神药品原料药生产计划申请表
编号:
申请企业名称
（加盖公章）

注册地址

邮编

法定代表人（签字）

联系电话

联系人

联系电话

药品生产许可证号

GMP 证书编
号

拟生产药品名称

药品批准文号

前3年下达
计划生产量
年
年
年

实际生产量

申报下一年度计划生产量

市局审核意见：
经办人：复核人：年 月 日
备注：申报下一年度计划生产量与本年度预计完成生产量增减超出
20%以上，请另附页说明原因。