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检验委托书样本检测编号：________________________ 委托单位：________________________ 地址：____________________________ 邮政编码：________________________ 联系人：__________________________ ：____________________________ ：____________________________ 生产单位：________________________ 产品名称：________________________ 商标：____________________________ 规格型号：________________________ 样品批号：________________________ 检验依据：________________________ 样品数量：________________________ 来样方式：□ 送样 □ 抽样 □ 寄样样品存储：________________________ 特别要求：□ 无 □ 有检验项目　□ 全项目　　□ 部分项目检验类别委托方提供的资料 □标准; □抽样单; □外检报告;□合同; □其它样品是否保密：□是 □否样品是否回收：□是(设备样品检毕储存二个月过期中心有权处理) □否取报告方式：　□自取 □邮寄样品状态：________________________ 分包项目及单位：________________________ 检验费_____________元收费状况：________________________ 报告预期提交日期_______ 备注合同规约 1.本合同必须经双方签字,委托方和承检方各执一份.2.委托方应提供有关技术资料,对委托单内容准确性负责.3.本单同时为取报告及退样凭证.4.送样检验中心只对来样负责.5.送检应先交费,未交费前恕不告知检验结果.6.假设中断检测,费用按实际完成项目计算. 委托人及日期：______________________ 承办人及日期：______________________ 领样单位：__________________________ 数量：__________________________ 领样日期：______________________ 样品状态：______________________ 报告顺序：______________________ 领样人签字：____________________ 退样数量及日期：________________ 签字一室：______________________ 共______页第______页二室：______________________ 共______页第______页三室：______________________ 共______页第______页四室：______________________ 共______页第______页要求报告完成日期：______________ 收报告人及日期：________________ 留样地址：______________________ 留样日期：______________________ 销毁批准人及日期：______________ 销毁人及日期：__________________ 备注：：__________________ 邮政编码：__________________ ：______________________ ：______________________ 收款单位：__________________ 开户行：____________________ 帐号：______________________

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