医院慢病监测管理制度.docx

XXXX医院慢病监测管理制度
一、死亡病例监测管理制度
（一）报告管理制度
1、在医疗过程中患者死亡后，须填报《死亡病例报告卡》，对死亡案例进行死因医学诊断并由诊治医生填报《死亡医学证明书》。
2、医务科组织有关专家对死亡病例进行实地调查核实，采集病史，并在死亡证明书上加盖公章。
3、由诊治医生在开具死亡证明书后3天内完成死因编码工作。
4、网络直报人员在开具死亡证明书后7天内完成网络直报工作。在进行直报时要认真填写基本信息：姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位；死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、与传染病相关的死因及不明死因）。
5、对于不明原因死亡病例，要在《医学死亡证明书》背面〈调查记录〉一栏填写病人症状、体征；如果是呼吸系统不明原因死亡病例，须填写体温是否超过38°C，是否有咳嗽、呼吸困难、抗生素治疗无效及肺炎或SARS的影象学特征，以及白细胞是否正常。
6、死亡病例要及时上报医院公共卫生科进行网络直
报。
7、病案室做好原始《死亡医学证明书》的保存与管理，协助县级疾病预防控制机构开展相关调查工作。
8、医务科要定期检查各科室死亡报告情况，并对公共卫生科网络直报工作进行定期督导，发现问题及时解决。
9、登记报告责任人要高度负责，对登记报告中出现迟报、误报现象的按有关规定进行处罚。
（二）登记制度
1、急诊科、住院部要建立死亡病例登记薄。
2、死亡病例登记薄应包括姓名、性别、年龄、职业、住址、就诊日期，疾病诊断，死亡日期，死亡原因等基本内容。
3、各科室要有指定人员负责死亡病例的登记、管理和资料保管。
4、负责死亡病例登记的人员要认真填写死亡病例登记簿，做到填写完整、准确、及时。
（三）培训制度
1、公共卫生科人员、网络直报人员和有关领导必须积极参加上级卫生行政部门组织的有关死亡监测工作知识培训，全面了解有关法律法规及其规章制度，及时准确地领会上级文件精神负责传达本院职工，指导本院工作。
2、对全院医务人员每年进行死亡监测工作进行相关知
识培训。
3、培训的主要内容包括：《全国疾病监测系统死因监测工作规范》、《死亡医学证明》填写指导手册及XX省国际疾病分类ICD-10死因统计指导手册。
4、对公共卫生科网络直报人员、病案室人员进行死因编码专项培训。
5、所有培训过的内容均将材料下发到科室由科主任、护士长带学和督促自学。
6、网络直报人员必须接受上级疾控部门的培训，经考试合格后方可上岗。
7、对培训人员每年进行考试一次，成绩不合格的给予补考，对缺考的未经批准、每缺1人次扣科室质控5分。
8、拒绝参加培训者按有关制度处置。
二、肿瘤登记报告工作制度
肿瘤登记报告是了解群肿瘤发病、患病、诊断、生存与死亡，分析人群肿瘤地域及时间分布，为肿瘤防治提供重要决策依据的常规性监测工作。20XX年XX县被国家肿瘤防办、国家卫生部、省卫生厅确定为肿瘤登记报告点，为聊城市唯一一处肿瘤登记点，为进一步做好肿瘤登记报告工作，提高肿瘤登记数据质量，特制定我院肿瘤登记报告制度。
（一）肿瘤登记报告管理组织：由院长为组长、各副院长为副组长、职能科室主任（包括公共卫生科、医务科、护理部、门诊部、）以及各科质控小组组长组成。负责全院肿瘤登记报告管理工作的实施监督检查，并根据最新情况做出相应的处理。
（二）具体实施：
1、培训：对医护人员及每年新入院者进行《肿瘤登记报告工作规范》培训，培训结束后必须进行考试。
2、科室管理：每个科室设肿瘤登记报告管理人员二名，即科主任和护士长，专职人员一名，医生为肿瘤登记报告责任人。
3、各科室建立肿瘤登记报告薄，并根据肿瘤登记报告薄的要求详细填写所需内容。
（三）工作内容及要求
1、填报单位包括所有临床科室
2、填报病种全部恶性肿瘤、中枢神经系统良性肿瘤。
3、填报要求
（1）凡具有XX县常住户，在门诊、病房或通过健康
体检、疾病普查等方式发现的，经临床或病理、X线、CT等检查确诊的当年新发病例，均应填写居民肿瘤病例报告卡。
（2）对肿瘤复发和转移病例，若原发漏报，应予补报，并需核对原发部位及首次诊断日期。
（3）若同一患者先后出现两次原发癌，需分别填写报。
（4）每个肿瘤病例来本单位就诊时，不论已由外单位确诊或在诊治期间由本单位作出确诊，均需填报。
（5）报告卡的填写字迹要清楚，内容填写要完整，不得缺项，漏项。
（四）报告职责：
1、门诊接诊医生职责：门诊医生接到病人检查结果报告单后，做出诊断，如有报告病例，则按要求，填写完整肿瘤登记报告卡后，将报告卡送至公共卫生科。
2、住院医生职责：病房内要求值班医生如有确诊肿瘤住院病例，应在肿瘤报告时限内，按肿瘤报告要求及时、准确、完整地填写《居民肿瘤病例报告卡》、或《死亡医学证明书》等报告卡，由指定专职人员经审核后上报公共卫生科。
3、公共卫生科人员接到肿瘤报告卡后，及时审核报告卡填报内容，保证内容完整，经审核对多次入院就诊或住院病人，排除各科室重复上报的情况，以保证上报质量，只记录首次上报卡片。
（五）报告程序
1、各科室门诊在发现新诊断的肿瘤病例时，负责诊治的医师应立即填写居民肿瘤病例报告卡。
2、住院部是肿瘤新病例资料的重要来源。科室诊治医师在检查入院患者病史时应注意在门诊已确诊的恶性肿瘤患者是否已经报告，对未报告者应立即补报。对住院后才确诊的肿瘤病例应及时填写报告卡，并在病历首页上加以标记。
3、若发现过去报告有误，需要更正时，应按新的诊断另行报告。
4、病案室是医院内最重要的肿瘤病例资料保存和防止或减少肿瘤漏报的部门，负责肿瘤报告的科室和病案室的工作人员通过定期查阅病史和病例索引以发现在门诊和病室漏报的病例，并及时帮助或督促补报。
5、医院内的病理、检验、放射、超声波、核磁共振、放射治疗科的医疗记录是提供肿瘤新病例线索的重要依据，特别是病理记录为恶性肿瘤病例的诊断提供最可靠的根据。负责肿瘤上报的科室要及时和上述部门定期联系，核对记录，防止肿瘤病例特别是门诊肿瘤病例的漏报。
6、各科门诊和病房要设专人负责每日报告卡的收集、整理和核查，并在科内登记在《居民肿瘤病例登记册》后，将卡片及时送交公共卫生科。
7、公共卫生科负责每日报卡的收集、编号、审核，并登记在《居民肿瘤病例登记册》，于7日审核并通过XX省慢病监测网络信息系统上报。
8、公共卫生科每月10日前将已完成录入的纸质报告卡报送县疾病预防控制中心肿瘤登记处，并做好卡片交接登记工作。
（六）质量控制
质量控制贯穿肿瘤登记工作的全过程。
质量控制的要求：
1、肿瘤登记资料完整即指项目完整、数量完整，杜绝漏报。
2、基本项目齐全不漏除了各项基本的填报项目应齐全不漏外，对更正诊断病例要及时体现更正诊断及依据；死亡病例须再报死亡日期等信息。并要求上下一致（各级登记机构之间）、前后一致（新病例与死亡病例之间）。一旦发现同一病例信息不符合之处，应马上作核对或随访。
3、肿瘤登记信息准确要注意避免重报、多报、误报。不马虎潦草，也不弄虚作假。
4、要求肿瘤登记报告及时。
5、医院负责上报科室将肿瘤月报每月10号前送至肿瘤登记处。每年在3月底前将上年度内的肿瘤发生（死亡）病例全部报出，以进行汇总分析。
（七）遵从医学资料保密性原则，肿瘤登记数据具有隐私性和保密性，未经授权，任何人不得翻阅和利用肿瘤登记数据。
（八）每月上旬，查阅一次全院上月的门诊日志、出入院登记、出院病历、CT室、放射科、检查、特检、病理等检验结果。
（九）每月通报上月肿瘤报告情况，对迟报、漏报者并作出处罚通告。
以上制度经院委会研究制定，由肿瘤报告管理组织负责组织施实。
三、脑卒中、冠心病发病登记报告工作制度
为了进一步做好医院脑卒中、冠心、病发病登记报告工作，根据XX省卫生厅《关于开展创建全省慢性非传染性综合防治示范县（市、区）活动的通知》（X卫疾控发[20XX]11号）文件精神和《XX省脑卒中、冠心病发病登记报告制度》的要求，特制订XX县医院脑卒中、冠心病发病登记报告工作制度。
（一）登记报告病种
1、脑卒中
（1）蛛网膜下腔出血
（2）脑出血
（3）脑梗死（脑血栓形成、脑梗塞、腔隙性梗死、分
水岭脑梗死）
（4）未分类脑卒中
2、冠心病
（1）急性心肌梗死
（2）冠心病猝死
（二）报告科室：全院各临床科室及门急诊等科室。
（三）责任报告人：执行职务的所有医务人员均为责任报告人。
（四）报病要求：
1. XX县所有户籍人和居住5年以上外来人，在医疗门诊、急诊室、病房等就诊，经临床或病理、心电图、X线、CT检查，首次确诊的新发病例，均应填写发病登记报告卡片。
2. 急性心肌梗死、脑卒中发病28天为期，按发病例次计算；发病28天以后，若再次急性发作，应按又一新发病例填报卡片。
3. 如果患者同时患有脑卒中和/或冠心病，应按所患之病种分别予以填报。
4. 卡片填写应完整、不得缺项，漏项，杜绝出现逻辑错误，字迹要清楚。
（五）报告程序
1、报病程序
（1）各科室门诊、病房医生，对当天确诊的新发病例，应及时填写报病卡片。
（2）各科门诊和病房应设专人负责每日报卡的收集、整理和质量检查，将卡片及时交院内公共卫生科。
（3）公共卫生科室，设专人负责全院报卡的收集、编号、审核，并登记卡片到《脑卒中、冠心、病病例登记册》，于每月10日前将上月报告卡报送县疾病预防控制中心。
2、死亡补报病例
公共卫生科在收集、审核《死亡医学证明书》、《居民死亡推断书》的时候，发现因脑卒中、冠心病导致死亡的病例应及时核对《脑卒中、冠心病病例登记册》，发现未报病例应及时与主管医生联系，补填发病卡片。
（六）质量控制
1. 公共卫生科定期进行登记报告情况检查，及时通报督导检查结果。
2. 加强培训，不定期地按照实际工作需要举办培训班，不断提高技术人员业务水平。
3. 报病卡片的审核、剔重。公共卫生科对上报的卡片一一审核，剔除非本县户的卡片，对于存在缺项、错项和填写不完整等质量问题的卡片退回填报重新核实填写。
对于可疑卡片无法确定是否重复的（如虽然姓名不同，但地址、诊断日期均相同），医生根据卡片提供的电话进行核实。
（七）组织实施
1. 脑卒中、冠心病登记报告工作由院统一领导，各科室具体组织实施。
2. 医院将病例登记报告工作纳入全院工作质量考核指标，创先评优中该项工作成绩实行一票否决。每季度进行一次科室报告进度的情况通报，每半年对科室病例登记报告情况进行考核一次。
3. 业务院长分管并协调院内的病例报告工作，由公共卫生科负责报告工作。
4. 不定期对院内临床医生进行相应培训。