医院辅助用药整治工作方案++.docx

****医院
辅助用药专项整治工作方案
根据等级医院评审专家指出的“辅助用药不能进入医院药物采购金额的前十名”的要求，为进一步加强我院辅助用药临床应用管理，促进临床医生合理用药，防止临床辅助用药的过度使用，因病施治，减轻群众医药费用负担，建立统一、规范的辅助用药临床合理使用管理机制，促进廉洁行医，预防职务犯罪，保障医疗质量和医疗安全，结合本院实际，特制定《医院辅助用药专项整治工作方案》。
一、管理组织
参考我院抗菌药物合理应用专项整治工作成功经验，由我院抗菌药物管理工作组和抗菌药物督导检查组人员承担辅助用药的管理工作，其职责如下：
（一）制定医院辅助用药合理使用的目标和要求；
（二）组织医务人员进行辅助用药合理使用相关知识培训；
（三）对辅助用药临床使用情况进行检查和评价；
（四）向临床科室反馈辅助用药临床应用中存在的问
题;
（五）定期公布全院辅助药品的使用情况并通报当事科室、当
事医师合理用药评价情况；
（六）根据检查结果提出对科室及个人的处罚决定。
二、辅助用药的定义及分类
根据美国国立医学图书馆PubMed202*年MeSH关于辅助用药的解释，参考国内部分医院对于辅助用药的定义、分类，结合各药品适应症、药理作用等。辅助用药定义及其分类简要说明如下：
（一）辅助用药的定义：
是指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物；或有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药品。常用于预防或者治疗肿瘤、肝病以及心脑血管等重大疾病的辅助治疗。
（二）辅助用药分类：
辅助用药暂分为十类：增强组织代谢类、活血化瘀类、神经营养类、维生素类、电解质类、自由基清除剂、免疫调
节剂、肠内外营养类药、肝病辅助治疗药、肿瘤辅助治疗药。我院现有辅助用药目录参见附件一。
三、辅助用药合理用药的基本原则
（一）辅助用药在给患者提供营养支持及治疗辅助的同时，较治疗用药会发生较高比例的不良反应（根据我院药品不良反应上报统计），有时甚至会发生危及生命、严重的不良反应，对患者机体功能产生不良的干扰和影响，轻者使患者病情加重、病程延长，重者使患者机体功能受损，甚至危及患者生命。而目前我国辅助用药普遍存在制剂工艺参差不齐、药物成份鉴别标准不高、功能主治表述不够规范、相互作用研究不明、不良反应发生率较高等缺陷。因此临床医生应严格按照药品说明书中的适应症、药理作用、用法用量，结合患者病情和相关检验、检查指标制订合理的用药方案，在执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像学监测，并根据其变化情况及时修订和完善原定的用药方案。
（二）临床医生在应用辅助药品时不得随意扩大药品说明书规定的适应症、用法用量及疗程等，原则上不允许出现超说明书用药情况,若临床医生有充分循证依据（指南）支持某一药品可超说明书用药，应根据《医院超说明书用药管
理规定》要求，提供相应循证依据，进行必要的备案方可使用，否则视为不合理使用。
（三）临床医生在应用辅助药品时应充分考虑药物成本与疗效比，可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，降低药品费用，用最少、最经济的药物达到预期的治疗目的。
四、辅助用药管理办法
（一）对我院现有辅助用药实行分类管理，根据药品在临床疗效、适应症是否明确、不良反应发生率、以及药品价格等因素，将辅助用药分为1、II、in类。其中（分类见附件一）：
I类药品：疗效确切、适应症比较明确，价格相对低廉的品种。
n类药品：安全有效、价格稍高的品种，应控制在临床的广泛使用。
m类药品：临床适应症广泛、药品价格昂贵者，应严格控制使用。
（二）我院辅助用药必须由具有处方权资格的医师开具，其中住院医师和主治医师的处方权限为I类药品；副主任医
师的处方权限为I、n类药品；主任医师的处方权限为I、n、hi类药品。
（三）临床医生越权开具辅助药品时，必须取得上级医师的会诊同意，并在病历中详细记录；使用临床应用疗程超过7天或二种及以上辅助用药联用，必须进行科内讨论并经科室主任批准，并在病历中详细记录。
（四）合理用药督导检查小组每月对科室辅助用药临床应用进行督导，依据药品说明书，重点对以下内容进行检查:
（1）无指征用药或超出说明书适应症范围用药；（2）超剂量用药；（3）给药频次不当；（4）溶媒不当；（5）输注浓度不当；（6）疗程不当；（7）有用药禁忌；（8）临床越权限使用；（9）联合应用三种辅助用药及中药注射剂或疗程超过7天，病历中无主任审批意见的。
（五）监察部每月对医院辅助药品消耗及用药结构进行统计分析，在分析中发现连续两个月用量增长超过30%、或连续三个月用量增长超过20%、或连续四个月用量增长超过10%的辅助用药，将对该药品自动进行级别上调。
五、辅助用药考核办法
临床药师每月根据监察部提供的辅助用药使用金额前十和（或）使用数量前十排名，由合理用药督导检查小组随
机抽取排名内5个药品，交由病案室抽取每种药各100份病历进行合理性分析和评价，并形成报告上报合理用药督导检查小组。
六、奖惩措施
（一）各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，负责对
本科室合理用药进行管理在日常用药分析及督导检查。
（二）对在一年这的督导检查中，未查出不规范用药的科室予以
相应元奖金的奖励。
（三）对存在不合理使用辅助用药的科室及个人，分别进行以下处理：
1对科室的处罚：一年内被查出存在一次不合理用药的科室予以院内公示，并由管理小组组长对科主任进行诫勉谈话，一年内被查出存在两次不合理用药的科室，予以取消科室及主任评先的资格，并扣发科室主任一个月职务津贴；一年内被查出存在三次不合理用药的科室，扣发科室奖金一元，
科室主任两个月职务津贴。
2. 对医生的处罚：一年内被查出存在一次不合理用药的医师，予以院内公示、院内公开检讨、取消评先资格的处理；一年内被查出存在两次不合理用药的医师，予以扣发奖金处理，扣发奖金额度为所认定的不合理用药的药品总金额；一年内被查出存在三次不合理用药的医师，予以扣发奖金并停岗学习一月的处理，扣发奖金额度为所认定的不合理用药的药品总金额的双倍。
3. 对药品经销商的处理：对出现辅助用药月用量增长超过30%、或连续二个月用量增长超过20%、或连续三个月用量增长超过10%的药品经营企业，要求经销企业负责人，向管理小组上交书面药品用量增长分析，并在院内公示；对一年内累积公示三次的药品予以限量70%采购的处理；对一年内累积公示四次的药品予以暂停使用一个月的处理；对一年内累积公示五次的药品取消该药品在院内的销售。
4. 以上处理意见由管理小组填写《科室/医师合理用药处理通知书》（见附件3）报送医务部、质管办、监察部、人力资源部等相关职能科室备案，作为奖金发放、评先、晋升的参考依据。
七、本工作方案于一年一月一日起执
附件
医院科室/医师合理用药处理通知书
送达人：通知日期：20年 月日时
分
科室：医生姓名：
经医院合理用药督导检查小组抽查，你科室在辅助用药临床合理应用
医嘱点评中：
1 .病历号：
药品：
评价为：
（项）
不合理；
2.病历号：
药品：
评价为：
（项）
不合理；
3 .病历号：
药品：
评价为：
（项）
不合理；
4.病历号：
药品：
评价为：
（项）
不合理；
5 .病历号：
药品：
评价为：
（项）
不合理；
不合理项：
①无指征用药或超出说明书适应症范围用药；
②超剂量用药；
③
给药频次不当;

④溶媒不当；⑤输注浓度不当⑥
疗程不当；
⑦有用药禁忌；⑧临床医生越权限使用；
⑨ 联合应用三种辅助用药及中药注射剂或疗程超过7天，病历中无主任审批意见的。
⑩ 其他
按《医院辅助用药专项整治工作方案》第六条奖惩措施，决定对你科 室
米取：
相应处罚
特此通知
医院合理用药督导检查小组
20 年 月―日
接收人：
分
是否同意评价结果
2。年 月 0 时
科室或
同申诉理由:
意
不同
医生填
写
意
J
最终评价结果合理不合理
医院行风专项整治工作实施方案
近期，我市**两地个别公立医院相继出现医务人员开具处方院外购药，并涉嫌收取药店回扣事件。省内媒体对该事件进行了跟踪报道，国内多家媒体相继转载，对我市卫生计生系统行风管理造成了极其恶劣的负面影响。按照市卫计委的要求，为杜绝此类现象在我院发生，进一步加强医院行业作风建设，规范医疗服务行为，纠正医疗服务中的不正之风,杜绝损害群众利益行为，制定本方案。
一、指导思想
全面加强医院廉洁从业建设和行风作风建设，按照“谁主管、谁负责”的原则和“一岗双责”的要求，进一步规范医疗服务行为，提升医疗服务质量和管理水平，改善群众就医环境，维护人民群众的切身利益。
二、工作目标
从20**年2月开始，通过专项整治，严格控制处方外流和不正当利益的滋生，有效解决医药购销和医疗服务中存在的突出问题和不正之风；强化行政管理、人事管理、财务管理、后勤管理中的纪律监督，预防腐败滋生；完善行风建设
长效工作机制，持续提升服务质量和管理水平。
三、专项整治工作重点
（一）严查违规违纪行为
1、严厉打击因不正当利益开具处方院外购药。坚决查处开具处方要求患者到院外指定药店购药的行为；坚决查处医院有相同功效替代药，但仍指定具体品牌要求患者院外购药的行为；加强处方外流管理，坚决查处以不正当利益为目的的处方外流行为。对重点科室，如皮肤科、门诊妇产科、五官科等，要重点排查。
2、查处医疗服务中的不正之风。从严查处医务人员在药品、医用设备、医用耗材等购销活动中接受生产、经营企业或经销人员以各种名义给予的财物、回扣、好处或提成的行为。从严查处医务人员以不正当利益为目的，违规转诊转院病人的行为；从严查处医务人员在临床活动中索要和收受病人及家属“红包”的行为。
3、规范高值医用耗材临床配备使用。从严查处医务人员以不正当利益为目的，违规使用高值耗材的行为。进一步规范高值耗材使用流程，建立完善的高值耗材报备、查验、使用、登记制度，坚决查处滥用和擅用行为。
（二）规范医疗行为。优化服务流程，提高服务效率，坚决纠正服务态度差、服务效率低现象;完善处方点评制度，开展处方点评工作，严禁开大处方；重点规范抗生素、高值药品的使用，严禁不合理用药;根据临床需要开展相关检验检查，严禁滥检查和重复检查行为。
（三）整治乱收费行为。严格执行医院内部价格管理有关规定，加强内部价格管理，规范价格行为，严禁乱收费、多收费、重复收费；强化医院内部价格监督检查，加强价格公示和医疗费用清单制度，采取有效办法方便患者查询医药费用，逐步建立病人医疗费用认可制。
（四）加强医德医风管理。强化医务人员和行政管理人员的职业道德教育和反腐倡廉教育，筑牢拒腐防变的根基。在中层以上干部中开展廉洁教育，明确各科室主任的行风建设主体责任，签订责任状。坚持把反腐倡廉教育贯穿于业务管理、行政管理、人事管理、购销管理、财务管理、后勤管理全过程。
四、工作步骤
（一）动员部署（20**年2月上旬）
成立**县人民医院行风专项整治工作领导小组。组长**,副组长**,成员**。领导小组下设办公室，由**兼任办公室主任，负责专项整治工作的组织、协调、指导和督查工作。
边改，务求实效。针对存在的问题，制定整改方案，提出整改措施，限定整改时限，落实整改责任，扎扎实实把整改措施落到实处。整改方案和整改情况要在一定范围内公开，充分听取群众意见，接受群众监督。
（四）严肃查处违纪违法案件（全过程）
通过设立、公布举报电话、电子邮箱等方式，畅通发现案件线索的渠道。举报电话是**,电子举报信箱**o通过组织学习、座谈讨论、廉政谈话等多种方式，教育引导医务人员主动上缴违规收受钱物。
专项整治工作中，发现的违规违纪行为一经查实，一律停职、停岗、停薪，并由纪委驻卫计局派驻组和院纪检参与调查，情节严重的移交司法机关处理并申请吊销其执业资格。
五、工作要求
（一）提高认识，统一思想行动。开展行风专项整治工作是提升医院形象、推进改革发展的重要手段，也是保护医务人员、维护人民群众切身利益的重要举措。全院干职工要统一思想，积极参与到行风问题的查摆和整治工作中来。
（二）严肃纪律，取得工作实效。各科室要严肃整治纪律，教育引导本科室医务人员严肃认真、扎扎实实开展好专项整治工作。在医院组织开展专项整治工作的基础上，局纪委派驻组和院纪检将加强对专项整治工作的监督检查，并贯穿于活动全过程。对不积极开展工作、消极应付或存在问题较多的科室，将严肃追究科室负责人的责任，并将专项整治的结果作为年底考核的重要依据。
（三）完善制度，构建长效机制。各科室要注意解决苗头性、倾向性问题，认真总结经验，找准导致不正之风问题发生的深层次原因，抓好制度的贯彻执行，真正发挥制度的约束作用，做到从源头上坚决铲除不正当交易行为和行业不正之风滋生蔓延的土壤和条件，形成纠正行业不正之风工作的长效机制。