上消化道出血临床路径表单.docx

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上消化道出血临床路径表单适用对象：第一诊断为上消化道出血的患者（ICD-10： K92.201/K92.202/K92.203/ K92.207/K92.208 ）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：—年—月—日出院日期：年—月—日标准住院日：3〜4日日期住院第1天住院第2天主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写安排入院常规检查上级医师查房及病情评估根据病情决定是否输血签署输血、内镜和抢救同意书仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU ）会诊，必要时转入其他流程进行营养筛查与评估上级医师查房完成入院检查根据病情决定是否输血完成上级医师查房记录等病历书写完成内镜检查，必要时内镜下止血仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU ）会诊，必要时转入其他流程重点医嘱长期医嘱内科护理常规 □ 一级/特级护理病重/病危禁食、禁水，记出入量静脉输液（方案视患者情况而定）静脉抑酸药营养治疗药物（视评估情况）临时医嘱生长抑素/垂体后叶素（必要时）抗菌药物（必要时）止血药（必要时）输血医嘱（必要时）心电监护（必要时）吸氧（必要时）监测中心静脉压（必要时）血常规、尿常规、粪便常规+隐血肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（血型、Rh因子，可经输血传播的常见病相关指标） □ X线胸片、心电图、腹部超声胃镜检查前感染筛查项目建立静脉通路，必要时插中心静脉导管血气分析吸氧（必要时）长期医嘱内科护理常规一级/特级护理病重禁食水，记出入量静脉输液（方案视患者情况而定）静脉抑酸药营养治疗药物临时医嘱抗菌药物（必要时）止血药（必要时）吸氧（必要时）血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝肾功能、电解质、凝血功能输血医嘱（必要时）心电监护（必要时）监测中心静脉（必要时）胃镜检查，必要时内镜下止血主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估填写营养评估表营养治疗护理（遵医嘱）宣教（消化道出血和胃镜检查的知识）营养治疗护理病情无有，原因：无有，原因：变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士签名医师签名日期住院第3〜4天（出院日）已经完成内镜检查，病因已经明确，根据病因进入相关流程主观察有无胃镜检查并发症要上级医师查房，决定将患者转入其他疾病流程，制订后续诊治方案诊住院医师完成病程记录疗评估患者可否进流食工继续监测重要脏器功能作仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU ）会诊，必要时转入其他流程长期医嘱内科护理常规二级/一级护理病重静脉抑酸药既往用药开始进流食（出血已止者）重静脉输液（出血已止者可适当减少输液量）点临时医嘱医针对上消化道出血的病因治疗（必要时）嘱止血药（必要时）抗菌药物（必要时）心电监护（必要时）血常规、肝肾功能、电解质记24小时出入量上腹部CT或MRI （必要时）吸氧（必要时）营养治疗药物主要观察患者病情变化护理心理与生活护理工作营养、防护等健康宣教病情无有，原因：变异 1. 记录 2. 护士签名医师签名

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