《抗菌药物临床应用监测网》成员单位情况调查表.docx

抗菌药物临床应用监测网成员单位情况调查表*（年报表）地区 省（自治区、直辖市）医院名称：医院等级：三级二级 一级 医院类别：儿童 妇幼保健 医院代码:1医院性质公立军队民营2医保定点是否3（1）实际开放床位数张（2）本年度平均床位使用率%4药事管理与药物治疗学委员建立负责人职务会（PATC）未建立委员会人数人5医院感染管理部门建立未建立负责人职务/职称（1）抗菌药物管理组建立未建立负责人职务/职称6（2）管理组成员包括：医务管理人员名 医院感染管理人员名临床感染性疾病医师_名微生物专业人员 抗感染专业临床菊师_名临床护师_名名7抗菌药物临床应用指导原则 实施办法制定未制定8抗菌药物应用分级管理实行未实行9微生物检测与药敏试验有没有10（1）本院细菌耐药情况通报有没有（2）通报时间 一月三月半年 一年（1）抗菌药物TDM监测有没有11（2）具体监测品种1、2、3、4、 5、6、_12在医院基本药品目录中 （按药品通用名统计）抗菌药物_品种；抗萌物品规数此表仅在每年9月份的数据报表中填报 填表日期：年 月日填表人：