1、《抗菌药物临床应用监测网》成员单位情况调查表*
（年报表）
地区 省（自治区、直辖市）医院名称：
医院等级：三级二级 一级 医院类别：儿童 妇幼保健 医
院代码:
1
医院性质
公立
军队民营
2
医保定点
是
否
3
（1）实际开放床位数
张
（2）本年度平均床位使用率
%
4
药事管理与药物治疗学委员
建立
负责人职务
会（PATC）
未建立
委员会人数
—人
5
医院感染管理部门
建立
未建立负责人职务/职称
（1）抗菌药物管理组
建立
未建立负责人职务/职称
6
（2）管理组成员
2、包括：
医务管理人员—名 医院感染管理人员
—名
临床感染性疾病医师_名微生物专业人员 抗感染专业临床菊师_名临床护师_名
—名
7
抗菌药物临床应用指导原则 实施办法
制定
未制定
8
抗菌药物应用分级管理
实行
未实行
9
微生物检测与药敏试验
有
没有
10
（1）本院细菌耐药情况通报
有
没有
（2）通报时间
一月
三月半年
一年
（1）抗菌药物TDM监测
有
没有
11
（2）具体监测品种
1、
2、3、
4、
5、6、_
12
在医院基本药品目录中 （按药品通用名统计）
抗菌药物_
品种；抗萌％物品规数
♦此表仅在每年9月份的数据报表中填报 填表日期：年 月—日
填表人：
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