中风后吞咽功能障碍中医诊疗方案.docx

中风后吞咽功能阻碍中医诊断方案
一、诊断
（一）疾病诊断
1. 中医诊断标准
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/）切合中医中风病的诊断同时拥有吞咽困难、饮水即呛、构音阻碍等主要症状表现。
（2 ）西医诊断标准
参照中华医学会精神病学分会编写的《中国脑血管病防治指南》（2010年）标准，切合急性脑梗死或脑出血的诊断标准；吞咽阻碍切合脑卒中后延髓麻木诊断标准。
（二）证候诊断
1. 风痰阻络证：吞咽困难、舌强语謇，肢体麻木；或兼有恶风头痛，肢体拘急，关节酸痛。舌质淡红，苔薄白腻，脉浮或弦滑。
2. 肝肾亏虚证：吞咽困难、语言不清，足废不可以用，足冷面赤，干不欲饮，腰膝酸软。舌淡红少苔，脉沉纤弱。
3. 气虚血瘀证：吞咽困难、语言不利，身倦乏力，少气懒言；伴肌肤甲错，干不欲饮。舌淡紫或有紫斑，脉沉涩。
二、治疗方法
（一）康复治疗
吞咽阻碍训练：有条件的单位依据患者吞咽阻碍的分期状况，由语言治疗师与康复医生指导达成：腔期阻碍的训练举措有腔四周的自主及被动
运动、舌肌运动、冰块按摩皮肤、冰块按摩咽喉等或湿热刺激发声训练；咽喉期麻木的训练举措有侧卧吞咽、边低头边吞咽、空气或唾液吞咽训练、小呼吸、咳嗽、哼唱等。
1. 感官刺激
（1）触觉刺激：用手指、棉签、压舌板等刺激脸颊内外、唇周、整个舌部等，增添这些器官的敏感度。也能够用电动牙刷刺激。
（2）咽部冷刺激及空吞咽：用棉棒粘少量冰水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，而后嘱患者做空吞咽动作。
（3）味觉刺激：用棉棒蘸不一样滋味果汁或菜汁（酸、甜、苦、辣等），刺激舌面各部味觉，加强味觉敏感性及食欲。
2. 吞咽肌功能训练①脸颊肌、颈部运动：患者张吸气后鼓腮，随后
呼气轻轻吐出气体；
患者头前伸，使颌下肌伸展，而后在颌下施加向上作使劲；患者低头、抬高
舌背（即舌向上抵硬腭）；
② 舌肌运动：患者向前伸出舌头，而后左右摇动，再用舌尖舔上、下唇
并抵压硬腭部；
③ 吞咽反射训练：让患者使劲吸棉签上的水，而后立刻做吞咽的动作。
3. 呼吸训练
治疗者两手分别放在患者的上腹部和胸部，让患者安稳地以鼻吸气、以呼气。注意胸廓的向外向上运动，纠正肩部运动。每次呼吸之间要有停留，防备过分换气。
治疗者数1、2、3时，病人吸气，而后数1、2、3憋气，再数1、2、3病人
呼气，此后渐渐增添呼气时间直至10秒，并保持这一水平。
4. 物理因子治疗
① 神经肌肉电刺激：采纳VitalStim 吞咽治疗仪，对喉部肌肉进行电刺激治疗，波形为双向方波，波宽7ms，频次为30〜80Hz，刺激强度为〜10mA ,每天治疗2次，每次20分钟，30d为1个疗程。电刺激可经过刺激舌骨上肌群
（二
腹肌、下颌舌骨肌、茎突舌骨肌、颏舌骨肌）促使喉上抬，喉上抬是环咽肌翻开动力，有益于食品经过，喉上抬也是喉关闭的重点动力，可减少误吸的发生。
② 肌电生物反应疗法：表面电极置于颈前舌骨与甲状软骨上缘之间，在试试吞咽的过程中使用肌电生物反应保持吞咽所需时程，患者能够经过渐进的吞咽来获取立刻声音反应。
5. 摄食训练
患者具备以下基本条件即可介入摄食-吞咽直接训练，（1）在治疗师的辅助下患者能够搅拌中食品（2）起码能看到吞咽反射（喉部向上向前）（3 ）有合适的咳嗽能力能够除去进入气管的异物。
食品的选择与准备：第一应依据患者吞咽阻碍的程度选择食品的形态，原则为先易后难。进食次序应依据糜状一一糊状一一固体一一液体。别的，还要兼备食品的色、香、味、热量、温度以及患者的饮食习惯等。可应用食物增稠剂对食品的密度和黏稠度进彳丁调理，将食品调制至最合适病人吞咽的黏稠度。其次，应确立患者每次进食的一量及进食速度，每次喂食量应从少量（l〜4ml）开始，逐渐增添，并指导患者以较慢的速度进行摄食、咀嚼和吞咽，一般每餐进食的时间控制在45分钟左右为宜。
A. 进食时采纳的体位
①仰卧位时，躯干呈30〜45度，头前屈，偏健侧卧位；
②取坐位时，坐直，身体稍向前倾约10〜15度，颈部稍向前曲折。
B. 进食方法
给病人进食一次约3〜4ml，进食时应把食品置于腔最能感觉的地点。原则上应将食品置于侧舌后或健侧颊部，这样有助于食品的吞咽。
食品进进中后，鼓舞病人集中精力，把食品吞咽下去。假如吞咽成功或食物从中流出，可重复上述步骤，如出现呛咳，气道保持尚好，可再次试试。
C. 饮水的方法
① 卧床的病人，头处于水平位，防备头后仰，每次用勺喂进1〜2ml水；
② 取坐位的病人，头防备后仰，水要满杯，凑近病人下唇，鼓舞病人饮水，如不可以小饮水，可将少量水沿下齿前部倒进腔。
D. 呛咳的办理
一旦出现吞咽呛咳，让病人哈腰，颈前屈，下颌偏向前胸，身体前倾，经过咳嗽来洁净气道，如食品残渣卡在喉部，危及呼吸，病人应再次哈腰低头，治疗师连续迅速拍击病人两肩胛骨之间地点，使残渣移出。
E. 非经摄食的赔偿举措
关于未经吞咽功能筛查或筛查有/可疑吞咽阻碍的患者应当停止全部经摄食。假如经过评估以为需要短期非经摄食（NPO）的病人能够采纳鼻饲
作为赔偿举措，因为置入鼻饲管其实不可以完整防止肺部感染，鼻饲管会扰乱咽喉部的感觉运动功能，不利于吞咽阻碍的恢复。所以，鼻饲只好作为短期补
偿举措。另一种赔偿举措是胃造术。关于长久需要
NPO的病人和固然能经

摄食但不可以保证营养和液体摄取的病人，以及置入鼻饲管简单扰乱吞咽功能训练的病人最好采纳胃造术作为赔偿举措。
（二）针刺疗法
1. “项三针”联合“舌三针”
选穴：“项三针”：风池、翳风、完骨；“舌三针”：廉泉穴及左右旁
开各1寸。
操作方法：选用ex 50mm的毫针，风池穴、完骨穴针尖向对侧下颌角方向直刺，迟缓进针约30mm，翳风穴向对侧翳风穴透刺，进针约30mm，行小幅度的提插捻转，针感感传至咽喉部为佳；每10分钟行针1次，每次每穴行针约30s。廉泉穴针刺时让患者稍稍头后仰，充足裸露颈部，针尖向舌根部直刺，进针约40mm即可，可不提插捻转，其余二穴操作同廉泉，留针30分钟。
能够依据吞咽阻碍分期状况，配合面三针（地仓透颊车，下关，牵正）和喉三针（天容，天鼎，人迎）。
操作方法：选用ex 40mm的毫针，地仓针尖向颊车方向平刺约30mm，下关、牵正直刺约25〜30mm，天容、天鼎、人迎穴位直刺约~ 2mm，行小幅度的捻转，有针感即止，留针30分钟，每天治疗1次。
2. 于氏头穴丛刺：
选择于氏头穴七区中的项区（风府、风池及其二穴之间，共5穴）为主穴
区；局部皮肤消毒后，选用ex 40mm毫针，风府穴针尖向下颌角方向迟缓刺入约25mm，其余四穴针尖向对侧下颌角方向迟缓刺入约25mm，得气后接脉冲电针治疗仪，选用疏密波，留针40分钟/次，每天治疗1〜2次。
3. 体针
在上述两种针刺疗法基础上，依据病情辨证加减：肝阳上亢症者加行间、太冲、太溪，以上三穴针刺10mm〜25mm，行间、太冲行泻法，太溪行补法。
痰邪阻络者加中脘、内关、丰隆，以上三穴针刺 25mm〜40mm，中脘、内关行平补平泻法，丰隆行泻法。气虚血瘀者加气海、血海、膈俞，针用补法。肾阴阳两虚加肝俞、肾俞、太溪，以上三穴针刺25mm〜40mm，三穴均行补法。
以上各穴针刺完成后接通脉冲电针治疗仪，选用疏波，频次为2Hz，留针
30分钟，每天治疗1次。
（三）推拿治疗
1. 患者平卧位，去枕，令头部轻轻后伸，充足裸露颈部，先用揉法柔和双侧的面部颊肌，时间约3分钟；再用拇指、食指拿揉喉结两旁的颈肌，时间约5分钟；而后点按廉泉、开音穴（下颌角旁开1横指）、人迎、扶突穴、通里、足三里各30秒。
2. 患者坐位，头中立位，术者手的四指自然分开放在喉的一侧，拇指放在喉的另一侧，在患者做吞咽动作的时候，轻轻使劲将喉往上推，随后手放松，达成一次操作。每次治疗可重复15-20次操作，每天治疗1次。
（四）辨证选择服中药汤剂、中成药
1. 风痰阻络证
治法：息风化痰，宣窍通络。
介绍方药：解语丹加减。白附子、石菖蒲、远志、天麻、全蝎、羌活、
胆南星、木香、蜈蚣、甘草等。
中成药：解语丹等。
2. 肝肾亏虚证
治法：滋阴补阳，开窍化痰。
介绍方药：地黄饮子加减。熟干地黄、巴戟天、山茱萸、石斛、肉苁蓉、附子、五味子、桂枝、白茯苓（去黑皮）、门冬、菖蒲、远志等。
中成药：左归丸等。
3. 气虚血瘀证
治法：益气活血，舒筋通络。
介绍方药：补阳还五汤加减。生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙、石菖蒲、远志、胆南星、天竺黄、全蝎等。
中成药：脑心通、通心络胶囊等。
以上证型均可加用止痉散：全蝎、蜈蚣各平分上研细末（也能够服用中药免煎颗粒），每服2g，温水送服，1日2次。
（五）辨证选择静脉滴注中药注射液
依据病情需要，可采纳丹参注射液、生脉注射液等中药注射液静脉滴注。
（六）内科基础治疗
参照《神经内科学》（刘鸣主编，人民卫生第一版社，28年）。
（七）护理调摄
1. 基础护理：（1）病情察看①察看生命体征变化，②察看意识、瞳孔变化，③二便；（2）管道护理；（3）腔护理。
2. 常有并发症的护理：（1）预防压疮；（2）预防误吸及坠积性肺炎。
3. 专科护理：
（1）情志调摄：除去忧愁等不良情绪，防止不良情志刺激，让患者认
识吞咽的目的、方法及注意事项。
（2 ）饮食调治：饮食宜平淡，防止肥厚之品及辛辣刺激食品，保持二便
畅达，注意营养分配、饮食有节，勿暴饮暴食。
（3）吞咽语言护理：对患者及家眷进行健康教育及指导，普及预防吞咽阻碍并发症的知识，并指导家眷怎样辅助医护人员帮助患者。
（4）体位护理：供给整齐舒坦的就餐环境，严格依据治疗师要求的体位帮助患者进食。
三、疗效评论
（一）评论标准
1. 临床疗效评论：
依据尼莫地平法的计算公式，分为临床康复、显效、有效、无效等四个等级。
临床治愈：吞咽困难、构音阻碍、饮水呛咳等主要症状消逝，咽部运
动、感觉正常，饮食正常，无呛咳，洼田饮水试 I级；积分减少N 95 %。
显效：吞咽困难、构音阻碍、饮水呛咳等主要症状及咽部运动、感觉
异样显然好转，洼田饮水试验进步N 2个级；积分减少N 70 %。
有效：吞咽困难、构音阻碍、饮水呛咳等主要症状及咽部运动、感觉
异样好转，洼田饮水试验进步N 1个级。积分减少N 50 %。
无效：吞咽困难、构音阻碍、饮水呛咳等主要症状、体征无好转。洼田
饮水试验级别治疗前后无变化。积分减少不足 50%。
2. 疾病病情评论：依据主症、神经功能及洼田氏饮水试验、藤岛一郎拟订的吞咽阻碍疗效评论标准制定。
3. 平时生活活动能力评论：采纳改进的Barthel指数目表（MBI）。
（二）评论方法
可在初次治疗、治疗2周、治疗结束时，采纳洼田氏饮水试验、藤岛一郎拟订的吞咽阻碍疗效评论标准、平时生活活动能力等不一样的评论量表进行评价。