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2022利尿剂的治疗策略总结(全文)
液体过载常见于充血性心力衰竭、终末期肝病、慢性肾脏病(CKD )和肾 病综合征。而利尿剂是治疗容量过载的基础,然而利尿剂使用的类型根据 患者的个体情况各有差异,影响因素较为复杂。
利尿剂的分类与选择
目前,利尿剂即可根据利尿效果分为弱效、中效和强效利尿剂;也可 根据作用部位分为髓祥升支粗段、远曲小管近端、远曲小管末端和集 合管三大种类;以及根据利尿剂化学结构分为磺胺类、噻嗪类等。总 的来说,目前共有7类利尿剂。虽然,不同种类的利尿剂都能“利尿”, 减少容量,但是它们对于患者的电解质却有不同的影响。医师应根据 患者电解质的状况选择适宜的利尿剂,减少电解质紊乱的发生风险
药代动力学指导给药剂量与频率
不同利尿剂的生物利用度相差较大。以呋塞米为例,其生物利用度在 50~60%之间,而其他利尿剂如布美他尼和托拉塞米的生物利用度> 80%。这导致不同类型的利尿剂药品剂量换算方式存在较大差异。 服呋塞米的剂量通常为静脉注射给药方式的2倍,而布美他尼的服 和静脉注射剂量则相等。值得注意的是,利尿剂的有效剂量是以尿量 为准。在临床中,液体过载患者可能会出现肠道水肿。这种情况可减 缓服利尿剂的吸收速率,但是不会降低利尿剂的总吸收量。然而, 这将推迟服利尿剂达到其血药浓度阈值。此外,利尿剂与临床反应 之间的曲线关系是S型,即对数关系。因此,对于经验剂量或计算后 的剂量无反应的患者,可能需指数级增加药品剂量。然而,当血浆浓 度过高,则可增加利尿剂的不良反应而不增加疗效。利尿剂主要通过 血清白蛋白进行分布的。因此,对于血清白蛋白水平较低以及肾脏循 环受损的患者而言,利尿剂分布至肾脏的能力有所受损。在临床实践 中,并非所有利尿剂都经过肾脏排泄,有些利尿剂主要通过肝脏排泄。 因此,利尿剂种类的选择需考虑代谢脏器。最后,医师需考虑利尿剂 的半衰期,以确定其服用频率。对于半衰期较短的利尿剂,即大部分 祥利尿剂,可以每日给药2次,但通常而言没有必要超过2次。因为 大部分患者的睡眠期间,患者钠和水的摄入量为零。
特殊患者的注意事项
1. CKD
随着CKD的进展,患者钠离子排泄能力减弱。与正常人群相比,CKD 患者对利尿剂的反应减弱,特别是晚期患者利尿剂浓度仅为肾功能正 常人群的10%~20%,这意味着晚期CKD患者的利尿剂使用剂量要高
于常人。值得注意的是,虽然氢氯噻嗪通常认为对CKD患者,特别是 估算肾小球滤过率(eGFR ) < 30ml/min/1.73 的患者无效,但是 最近的研究数据表明CKD 4期(eGFR在15一29 ml/min/1. 73 之 间)的患者也可以使用氢氯噻嗪,并降低血压。
利尿剂也对透析患者有益。在每周进行3次血液透析的患者中,可能 出现体重增加的情况。体重增加与透析间低血压、心血管事件和死亡 风险增高相关。而使用祥利尿剂可降低患者体重,减少住院风险。此 外,对于腹膜透析患者而言,利尿剂可减少高浓度葡萄糖透析液的使 用,从而保护患者腹膜。有残存肾功能的患者应使用利尿剂,而非排 斥。
2. 肾病综合征
肾病综合征的特点为蛋白尿(>3.5g/d)、低蛋白血症、外周水肿, 并常伴有高脂血症和高凝血症。目前,综合研究后发现,肾病性水肿 的原因可分为2类:即组织间隙水分潴留,即肾小球滤过率下降,而 肾小管水钠重吸收能力尚好,导致水钠潴留;以及由于大量蛋白尿导 致的血浆蛋白过低所致,这将引起血浆胶体渗透压下降,水分容易转 移至组织间隙。此外,有效血容量减少会导致继发性醛固酮增多,进 一步加重水钠潴留。
祥利尿剂是管理肾病性水肿的重要组成部分。然而,肾病综合征患者 易出现利尿剂抵抗,这可归因于肠道水肿引起的吸收减少、低蛋白血 症引起的分布减缓,以及肾脏水肿。基于肾病综合征的病理学特征, 即便临床证据不足,对祥利尿剂抵抗的患者也应使用上皮钠通道阻滞 剂。此外,其他利尿剂,如噻嗪类或碳酸酐酶抑制剂也对肾病性水肿 有效。
值得注意的是,部分肾病综合征和CKD患者还可能存在电解质紊乱、 酸碱失衡、高尿酸血症等情况。医师在选择利尿剂的短期和长期使用 时应特别注意上述问题。
3. 充血性心力衰竭
祥利尿剂可减轻充血性心力衰竭患者的充血症状,是充血性心力衰竭 患者管理的基石。利尿剂优化策略评估研究证实,与普通剂量相比, 接受更多(约2.5倍)利尿剂的患者,体重减轻、呼吸困难缓解。有 趣的是,对于充血性心力衰竭患者而言,使用利尿剂并引起利尿反应 可导致血清肌酐水平增高,这便是医源性血清肌酐水平增高。然而, 医源性血清肌酐水平增高与死亡率降低相关,而急性失代偿性心力衰 竭引起的自发性血清肌酐水平增高则与住院和死亡风险增高相关。
噻嗪类利尿剂也可以用于充血性心力衰竭患者,并可与祥利尿剂合用。 且由于噻嗪类利尿剂半衰期较长,可与祥利尿剂优势互补,减少给药 次数。
此外,达格列净与螺内酯或依普利酮合用可改善心衰患者的发病和死 亡风险。同样,对于难治性低钠血症或代偿性碱中毒患者而言,碳酸 酐酶抑制剂是值得考虑的药物,但上述药物还需要更多研究,以确定 其长期收益。其他药物或给药方式,如托伐普坦和高渗盐水+呋塞米 也处于研究中,他们可能降低再入院、肾功能下降和死亡风险,但还 需要严格的临床试验进行验证。
4. 终末期肝病
根据指南,所有腹水患者都应避免肝损害,并减少钠盐摄入量(< 2g/d )。然而,盐皮质激素受体阻断剂是应对终末期肝病腹水最有效 的利尿剂之一。祥利尿剂常与盐皮质激素受体阻断剂联合使用以提高 疗效。通常起始处方为螺内酯(50-2mg/d)+呋塞米
(40-160mg/d ),每3-4天滴定一次。建议水肿患者的利尿目标为 1L/d,无水肿患者则为0.5g/d。
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