临沂市医疗机构消毒与感染控制监测调查表.docx

附件1
临沂市医疗机构消毒与感染控制监测调查表
一.疾控机构基本情况调查表
单位：
1. 医院消毒与感染控制监测工作所在部门名称：
2. 本部门主要职责：
3. 实验室基本情况：
3.1是否有独立实验室： 1是，2否；
3.2实验室生物安全级别：
3.3实验室业务用房面积（m2）：
3.4设备总值（万元）：
3.5从事本监测工作所需主要设备和器材清单:
设备名称
型号规格
购置时间 （年月）
当前技
术状况
价值 万元）
备注
生物安全柜

微生物培养箱

空气微生物采样器

压力蒸汽灭菌器

温度压力监测设备

ATP生物测定仪

消毒剂余量快速检测仪

注：1）如果有多台同类设备，在备注栏注明数量，如无该设备在备注栏注明“无”；2）当前技 术状况：1良好，2差；3）价值等于各台设备单价的总和；4）如还有其他重要设备填在下面空格 内；
4. 从事医院消毒感染控制监测人员基本情况：
4.1从事医院消毒感染控制监测技术人员总数:
4.1学历情况：专科及以下一―人，本科一―人，
硕士___人，博士___人;

4.2职称情况：初级及以下一―人，中级一―人，副高一―人，正高一―人；
4.3从事消毒与感控工作年限：3年及以下一―人，3-5年一―人，5-10年一―人，10
年以上___人;
项目负责人:
联系电话:
E-mail：
工作负责人:
联系电话:
E-mail
调查日期：____年一―月一―日 调查人员:
审核人员:

、医疗机构基本情况调查表
单位：
1. 医院基本情况
1.1医院全称：;
1.2医院等级：1 一级医院，2二级医院，3三级医院，4其他；
1.3医院类别：____1综合医院，2专科医院，3中医院，4保健院，5其他;
1.4床位数（张）：；
1.5年出院人次：；
1.6年门、急诊人次：；
1.7职工人数（人）：；其中，
1.7.1医生人数（人）：___，
1.7.2护理人员数（人）： 人，
1.7.3其他卫技人员数：____人。
2. 医院感染管理组织基本情况
2.1医院感染管理组织是否建立：1是，2否；
2.2医院感染管理组织名称：
上级科室名称：
2.2.3医院感染管理组织人员基本情况
2.3.1医院感染管理人员：1有（专职：人兼职：人），2无
2.3.2学历情况：专科及以下一―人，本科一―人，硕士―一人，博士―一人；
2.3.3职称情况：初级及以下一―人，中级一―人，副高一―人，正高一一人；
2.3.4从事消毒与感控工作年限：
3年及以下―一人，3-5年一―人，5-10年―一人，10年以上―一人；
2.4医院感染监测基本情况
2.4.1是否开展综合性监测一―1是，2否；
2.4.2综合性监测的范围一―1全院，2部分科室；
2.4.3是否开展目标性监测一―1是，2否；
2.4.4目标性监测的内容：
2.4.5是否具备医院感染监测相关软件： 1是，2否；
3. 消毒供应中心或室：____ 1有，2无
3.1是否有自动清洗消毒机____ 1是，2否。
3.1.1重复使用医疗器械机器清洗所占比例： %；
3.2 CSSD洗涤用水的种类（多选）：__1自来水，2软化水，3去离子水，4蒸馏水
3. 3 CSSD是否有以下包装材料：
3. 3.1硬质容器：____ 1是，2否；
3. 3.2 一次性医用皱纹纸：____ 1是，2否；
3. 3. 3纸塑袋：____ 1是，2否；
3. 3. 4 纸袋：____ 1 是，2 否；
3. 3. 5无纺布：____ 1是，2否；
3. 3. 6纺织品（布）：____ 1是，2否；
3.4消毒供应室人员： 1有（专职： 人 兼职： 人），2无
3. 4. 1学历情况：专科及以下一一人，本科一一人，硕士一一人，博士一一人；
3.4.2职称情况：初级及以下一―人，中级一―人，副高一―人，正高一―人；
3. 4. 3从事感控工作年限：
3年及以下一―人，3-5年一―人，5-10年一―人，10年以上一―人；

低温甲醛熏蒸灭菌器等各种灭菌器械，名称包括灭菌器商标名+商品名。2）可另附页。
4.感染性疾病科基本情况
4.1感染性疾病科病房：
4.1.1是否按病种划分区域：——1是，2否；
4.1.2是否有负压病房：——1是，2否；
4.1.3是否有空气处理设备：——1是，2否。
4.1.4手卫生设施：
4.1.4. 是否有非手触式水龙头：____ 1是，2否；
4.1.4.2洗手用品的种类：1香（肥）皂，2洗手液，3其他；
4.1.4. 干手用品种类： 1毛巾，2一次性纸巾，3自动风干机，4其他;
4.1.4. 是否有速干手消毒剂：____ 1是，2否。
4.2肠道门诊基本情况：
4.2.1是否专职：____ 1是，2否；
4.2.2是否专室：----1是，2否；
4.2.3是否专厕：----1是，2否。
4.2.4手卫生设施：
4.2.4. 是否有非手触式水龙头：____ 1是，2否;
4.2.4.2洗手用品的种类：1香（肥）皂，2洗手液，3其他；
4.2.4. 干手用品种类： 1毛巾，2一次性纸巾，3自动风干机，4其他;
4.2.4. 是否有速干手消毒剂：____ 1是，2否。
4.3发热门诊基本情况：
4.3.1是否有空气处理设备：____ 1是，2否。
4.3.2手卫生设施：
4.3.2. 是否有非手触式水龙头：____ 1是，2否；
4.3.2. 洗手用品的种类：1香（肥）皂，2洗手液，3其他；
4.3.2. 干手用品种类： 1毛巾，2一次性纸巾，3自动风干机，4其他;
4.3.2. 是否有速干手消毒剂：____ 1是，2否。
5. 内镜室：――1有，2无；
5. 1内镜总数件）：；
5.1.1其中消化内镜数件）：；
5.1.2呼吸道内镜数件）：。
5.2设置情况：
5.2.1是否有独立清洗消毒室：____ 1是，2否;
5.2.2是否有内镜保存柜：____ 1是，2否；
5.2.3是否有通风设施：____ 1是，2否；
5.3是否有清洗消毒记录：---1是，2否。
5.4清洗消毒设备设施：
5.4.1是否有专用流动水清洗消毒槽： 1是，2否；
5.4.1.清洗消毒槽数量：个；
5.4.2是否有负压吸引器：----1是，2否；
5.4.3是否有超声清洗器：----1是，2否；
5.4.4是否有高压水枪：----1是，2否；
5.4.5是否有干燥设备：____ 1是，2否。
5.4.6终末漂洗用水种类：一―
1自来水，2软化水，3去离子水，4蒸馏水，5无菌水。
5.5内镜专（兼）职清洗消毒工作人员情况：
5.5.1专职内镜消毒员数人；
5.5.2学历情况：专科及以下一一人，本科___人，硕士一一人，博士___人;
5.5.3职称情况：初级及以下一―人，中级___人，副高___人，正高___人;
5.5.4从事该工作年限：3年及以下―人，3-5年―人，5-10年―人，10年以上_人；
6. 手术室基本情况：——1有，2无；
6.1手术室总数量：间，其中，
6. 1.百级手术室数量：―一
间，
6.1.2千级手术室数量：―一
间，
6. 1.万级手术室数量：―一
间，
6. 1.普通手术室数量：―一
间。

6.2是否有独立的清洗消毒供应室（部）____ 1是，2否；
7. 重症监护室基本情况：——1有，2无；
.1 ICU病房数：间，其中，
7.1.负压ICU病房数： 间；洁净度级别： 。
7.1.2吉净ICU病房数：间，洁净度级别：。
7.2手卫生设施：
7.2.1是否有非手触式水龙头：____ 1是，2否；
7.2.2洗手用品的种类：1香（肥）皂，2洗手液，3其他;
7.2.3干手用品种类：1毛巾，2一次性纸巾，3自动风干机，4其他；
7.2.4是否有速干手消毒剂：____ 1是，2否。
8. 腔科基本情况：____1独立腔科2无3挂靠其他科室（一科）
8.1 腔诊疗区域和清洗消毒区域是否分开：____ 1是，2否；
8.2牙科综合治疗台数量：____台；
8.3 腔科用水是否单独供应： 1是，2否；
8.4 腔科用水是否有过滤处理设备：____ 1是，2否；
8.5 腔科用水管路是否定期消毒：____ 1是，2否。
8.6腔诊疗器械：____1 一次性使用，2科室自行清洗消毒，3外包
8.7手卫生设施：
8.7.1是否有非手触式水龙头：____ 1是，2否；
8.7.2洗手用品的种类：1香（肥）皂，2洗手液，3其他；
8.7.3干手用品种类： 1毛巾，2一次性纸巾，3自动风干机，4其他；
8.7.4是否有速干手消毒剂：____ 1是，2否。
9. 血液透析室基本情况____ 1有，2无；
9.1血液透析机数量： 台；
9.2是否设有隔离透析治疗间（区）：____ 1是，2否。
9.3调查当季度最高日接诊病人数： 人次；
9.4工作人员数量：人，其中，
9.4.1医师数人，
9.4.2护士数人，
9.4.3技师数人，
9.4.4血液透析器专（兼）职工作人员数人。
9.5血液透析机消毒方式：
9.5.1消毒剂名称：；
9.5.2消毒剂主要有效成分：；
9.5. 消毒剂主要有效成分使用浓度：；
9.5.4消毒时间： min；
9.6血液透析器是否复用：____ 1是，2否；
9.6.1是否设置有复用间：____ 1是，2否；
9.6.2是否定期检测复用用水细菌和内毒素的污染程度：____ 1是，2否；
9.6. 复用用水细菌检测周期： 天；
9.6.4复用用水内毒素检测周期： 天；
9.7复用透析器清洗消毒方式：
9.7.1血液透析器复用程序：——1半自动复用程序，2自动复用程序;
9.7.2复用透析器消毒剂名称：；
9.7.3主要杀菌有效成分；
9.7.4消毒剂主要有效成分使用浓度：；
9.7.5消毒时间：min；
9.7.6是否进行残留消毒剂的检测：____ 1是，2否。
调查人员：审核人员： 调查日期：,
二级医疗机构监测表S1无人条件手术室空气微生物监测表

记录人员：审核人员:
1. 手术区级别包括1百级，2千级，3万级及以下（十万），4普通。
2. 手术室面积，单位m2。
3. 采样方法：平板暴露法。
4. 送风布置：1集中布置，2分散布置
5. 净化气流方向：1水平层流式，2垂直层流式，3乱流式，普通手术室不填写。
6. 采样时长为平板暴露法的暴露时间和空气采样器法采样时间，单位为min。
7. 布点数整个手术室的布点数量，百级手术室平板暴露法手术区13个点，周边区8个点，其他级别洁净手术室按照GB50333-2013 （表13.3.11-2要 求布点，普通手术室按照GB15982-20129 （附录A.2.2.2^求布点。
8. 监测结果需报告每个采样点的数据，平板暴露法洁净手术室单位为cfu/皿• 30min），普通手术室单位为cfu/皿・15min）。
二级医疗机构监测表S2 医院外科手消毒效果监测表

1岗位包括：1医生，2护士，3其他医技人员。
二级医疗机构监测表S3医院卫生手消毒效果监测表

审核人员:
记录人员:
1. 科室类别：1 ICU 2血透室3新生儿室4烧伤病房5治疗室6 腔科7普通病区8感染科9门急诊10其他（备注）
2. 岗位包括：1医生，2护士，3其他医技人员。
3. 手卫生方式包括1洗手，2卫生手消毒，3先洗手后卫生手消毒，4无手卫生措施。
4. 干手方式包括1毛巾、2一次性纸巾、3自动风干机、4自然风干、5其他，仅洗手方式时填写。
二级医疗机构监测表S4 重点科室手消毒剂消耗量监测表

记录人员：审核人员：
1、科室类别：1 ICU 2血透室3新生儿室4烧伤病房5治疗室6 腔科7普通病区8感染科9门急诊10其他（备注）
2、本月床日总数为监测月份内占用床位总天数，5个床位占用30天，为150床日。腔科和血液透析室为诊疗患者数。
3、手消毒剂消耗量=上月库存量+当月领用量一当月库存量，单位为L。
二级医疗机构监测表S5医院物体表面消毒效果监测表

记录人员：审核人员:
1. 科室重点监测手术室、感染疾病科、腔科、重症监护室、血液透析室、烧伤病房、新生儿室及儿科病房等，其他科室应注明，每次监测至少选择2
个以上科室；
2. 环境类别：1类环境，11类环境，111类环境，IV类环境，请按GB15982-2012 ( 4.1.)填写环境类别；
3. 采样面积大型物体注明采样面积大小，小件物体如门把手等注明“件”；
4. 为采样时距上次消毒的时间，单位为h。
医院名称（等级）:
内镜种类
可使
用数
绦）
当日诊疗 量人次）
季度最高 日诊疗量 人次）
胃镜

肠镜

支气管镜

其他内镜

内镜工作量监测： 内镜清洗消毒效果监测:
序号
内镜
种类
1
清洗 消毒 方式 2
清洗
剂种 类3
消毒
剂种
类4
消毒剂浓度
5
清 洗 时 间 6
消毒 时间7
菌落总数
（cfu条）

监测日期： 年 月 日

记录人员：审核人员：记录人员：审核人员：
1. 内镜种类包括1胃镜，2肠镜，3支气管镜，4其他（请注明）。
2. 清洗消毒方式包括1手工清洗消毒，2机械清洗消毒，3手工+机械清洗消毒，4其他方式（请注明）。
3. 清洗剂种类包括1含酶，2不含酶，3其他（请注明）。
4. 消毒剂种类包括1戊二醛，2临苯二甲醛（OPA），3酸性氧化电位水，4过氧乙酸，5含氯消毒剂，6二氧化氯，7其他（请注明）。
5. 消毒剂浓度为内镜消毒时的消毒剂使用浓度。
6. 清洗时间为实际有效时间，单位为min。
7. 消毒时间为实际有效时间，单位为min。
二级医疗机构监测表S7医院污水监测表
医院名称（等级）：监测日期： 年 月 日
序号
处理
方式1
是否正常运转2

记录人员：审核人员:
消毒剂 余量mg/L
粪大肠菌群3
粪大肠菌群数
MPN/L

1. 医院污水处理方法：1含氯消毒剂，2二氧化氯发生器，3臭氧，4紫外线，5其他;
2. 是否正常运转1正常，2不正常。
3. 粪大肠菌群：0未检测，1检出阳性，2未检出。

二级医疗机构监测表S8压力蒸汽灭菌器监测表
医院名称(等级)：监测日期： 年 月 日
序号
灭菌器名称型号1
类
型
2
容积
(L)
科室名 称
设定值
实际监测值4
生物监测
压力
3 (kPa)
温度(°C)
灭菌时 间(min)
压力(kPa)
温度(C)
灭菌时 间
5(min)
下限
上限
下限
上限
结果
6
包类型
7

审核人员:
记录人员:
1. 灭菌器名称型号包括“商标名+商品名+型号”；
2. 灭菌器类型包括，1下排气式；2预排气式；3正压脉动排气式(卡式)；4复合型(含下排气和预排气程序)。
3. 压力统一用kPa，用其他单位表示的，应使用公式转换为kPa。
4. 实际监测灭菌压力、灭菌温度是在灭菌温度达到设定值后，在灭菌维持时间内实际监测的压力和温度的上限和下限。
5. 灭菌时间以min表示，是指灭菌器达到设定灭菌温度并维持在该温度的有效时间，不包括前排气(脉动排气)、后排气和干燥等阶段。
6. 生物指示剂监测结果填写0未检测，1合格，2不合格。
7. 生物监测测试包类型包括，1裸露放置；2自制标准生物测试包；3一次性标准生物测试包；4生物PCD； 5特种包(大包或重包)；6其他。

二级医疗机构监测表S9医疗用水监测表
医院名称（等级）：监测日期： 年 月 日

序号
科室名称1
水样类型2
菌落总数（cfu/ml）

记录人员：
审核人员：
1. 请注明科室名称，如腔科、手术室、重症监护室、血液透析室、CSSD等；
2. 水样类型包括1手机喷水,2冲洗水,3 腔科水源水,4储水罐水,5外科手洗手水,6内镜室终末漂洗用水,7透析水,8湿化水,9其他（请注明）等;
一级医疗机构监测表S10重点科室空气微生物监测表（无人静态）

记录人员： 审核人员：
1. 科室名称为：手术室、诊断室、治疗室、预防保健室、配药室、输液室、观察室等；
2. 环境类别：1类环境，11类环境，111类环境，IV类环境，请按GB15982-2012 （ 4.1.）填写环境类别；
3. 采样方法：平板暴露法；
4. 采样时长为平板暴露法的暴露时间，单位为min;
5. 布点个数：请按GB15982-2012 （附录A.2.2.2要求布放平板，并填写布点个数；
6. 消毒方式：层流净化、空气消毒器、臭氧消毒、紫外线消毒、熏蒸或喷雾消毒等，无空气消毒措施的应如实填写“无”；
7. 沉降菌含菌量按照布点个数填写每个采样点的原始数据，1类环境单位为cfu/皿-30min），n类环境单位为cfu/皿-15min），ffl类和V类环 境单位为cfu/皿• 5min）。
一级医疗机构监测表S11医院外科手消毒效果监测表

1.岗位包括：1医生，2护士，3其他医技人员。
一级医疗机构监测表S12
医院卫生手消毒效果监测表

医院名称（等级）：
监测日期：年一―月一
一日

序号
科室名称1
岗位2
手卫生 方式3
干手方式4
菌落总数
（cfu/cm2）
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1.
2.
3.
4.
记录人员：审核人员:
科室名称：诊断室、治疗室、预防保健室、配药室、输液室、观察室等；
岗位包括：1医生，2护士，3其他医技人员；
手卫生方式包括1洗手，2卫生手消毒，3先洗手后卫生手消毒，4无手卫生措施；
干手方式包括1毛巾、2 一次性纸巾、3自动风干机、4自然风干、5其他，仅洗手方式时填写。
记录人员： 审核人员：

1. 科室名称：手术室、诊断室、治疗室、预防保健室、配药室、输液室、观察室等，每次监测至少选择2个以上科室;
2. 环境类别：1类环境，11类环境，111类环境，IV类环境，请按GB15982-2012 ( 4.1.1 )填写环境类别；
3. 采样面积大型物体注明采样面积大小，小件物体如门把手等注明“件”；
4. 为采样时距上次消毒的时间，单位为h。
医院名称：监测日期：年―一月一―日
序号
处理方式1
是否正常运转2
消毒剂余量mg/L
粪大肠菌群3
粪大肠菌群数
MPN/L

记录人员： 审核人员：

一级医疗机构监测表S14
医院污水处理监测表

1. 医院污水处理方法：1含氯消毒剂，2二氧化氯发生器，3臭氧，4紫外线，5不做处理直接排放，6其他;
2. 是否正常运转1正常，2不正常；
3. 粪大肠菌群：0未检测，1检出阳性，2未检出。
一级医疗机构监测表S15 使用中消毒液染菌量监测表
医院名称（等级）_____监测日期：年―一月一―日

记录人员： 审核人员：
1. 注明科室名称，如手术室、诊断室、治疗室、预防保健室、配药室、输液室、观察室等；
2. 消毒液类型包括灭菌用消毒液、皮肤黏膜消毒液、其他使用中消毒液。
3. 消毒液配制时间，指医院自制消毒液配制的时间，或者是医院购买的成瓶消毒液开瓶启用的时间，单位为h。
一级医疗机构监测表S16医疗用水监测表
医院名称（等级）_____监测日期：年―一月一―日

记录人员： 审核人员：
1. 注明科室名称，如腔科、手术室、重症监护室、血液透析室、CSSD等；
2. 水样类型包括腔科水源水、储水罐水、手机喷水、冲洗水、手术室外科手洗手水、内镜室终末漂洗用水、湿化瓶水、透析用水反 渗水（末端（AB液混合之前）和其他等。
个体诊所监测表S17重点科室空气微生物监测表（无人静态）

记录人员：审核人员：
1. 科室名称为：手术室、诊断室、治疗室、预防保健室、配药室、输液室、观察室等；
2. 环境类别：1类环境，11类环境，111类环境，IV类环境，请按GB15982-2012 （ 4.1.1 ）填写环境类别；
3. 采样方法：平板暴露法；
4. 采样时长为平板暴露法的暴露时间，单位为min;
5. 布点个数：请按GB15982-2012 （附录A.2.2.2 ）要求布放平板，并填写布点个数；
6. 消毒方式：层流净化、空气消毒器、臭氧消毒、紫外线消毒、熏蒸或喷雾消毒等，无空气消毒措施的应如实填写“无”；
7. 沉降菌含菌量按照布点个数填写每个采样点的原始数据，1类环境单位为cfu/（皿• 30min），H类环境单位为cfu/（皿• 15min），III类 和V类环境单位为cfu/（皿• 5min）。
个体诊所监测表S18
医务人员卫生手消毒效果监测表
医院名称（等级）：
监测日期：年一―月一
一日

序号
科室名称1
岗位2
手卫生 方式3
干手方式4
菌落总数
（cfu/cm2）
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

审核人员:
科室名称：诊断室、治疗室、预防保健室、配药室、输液室、观察室等；
岗位包括：1医生，2护士，3其他医技人员；
手卫生方式包括1洗手，2卫生手消毒，3先洗手后卫生手消毒，4无手卫生措施；
干手方式包括1毛巾、2 一次性纸巾、3自动风干机、4自然风干、5其他，仅洗手方式时填写。
记录人员:
1.
2.
3.
4.

个体诊所监测表S19
重点科室物体表面消毒效果监测表

记录人员：审核人员：
1. 每次监测至少采样2个样本；
2. 环境类别：1类环境，11类环境，111类环境，IV类环境，请按GB15982-2012 ( 4.1.1 )填写环境类别；
3. 采样面积大型物体注明采样面积大小，小件物体如门把手等注明“件”；
4. 为采样时距上次消毒的时间，单位为h。
医疗机构名称： 监测日期： 年一―月一―日
序号
科室名称1
测定值1
(M W/cm2)
测定值2 (m W/cm2)
检测结果2
(M W/cm2)
1

2

3

4

1. 科室名称：诊断室、治疗室、预防保健室、配药室、输液室、观察室等。
2. 检测结果，取测定值1和测定值2的平均值。
个体诊所监测表S21使用中消毒液染菌量监测表
医院名称（等级）_____监测日期：年―一月一―日

记录人员： 审核人员：
1. 注明科室名称，如手术室、诊断室、治疗室、预防保健室、配药室、输液室、观察室等；
2. 消毒液类型包括灭菌用消毒液、皮肤黏膜消毒液、其他使用中消毒液。
3. 消毒液配制时间，指医院自制消毒液配制的时间，或者是医院购买的成瓶消毒液开瓶启用的时间，单位为h。