高血压患者健康管理服务规范方案.docx

高血压患者健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者.
二、服务内容
（一）筛查
1、对辖区内35岁及以上常住居民.每年在其第一次到乡镇卫生院、 村卫生室、社区卫生服务中心＜站〉就诊时为其测量血压.
2、对第一次发现收缩压2 140mmHg和＜或＞舒张压＞ 90mmHg的居民在 去除可能引起血压升高的因素后预约其复查.非同日3次血压高于正 常，可诊断为高血压.如有必要，建议转诊到上级医院确诊.2周内随访 转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理. 对可疑继发性高血压患者，及时转诊.
3、建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受义务人员的生活 方式指导.
（二）随访评估
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访.
（1 ）测量血压并评估是否存在危急情况.如出现收缩压》140mmHg和 ＜或＞舒张压＞ 110mmHg:意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视 力模糊、眼痛、心、悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同 时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，需 在处理后紧急转诊.对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫 生服务中心＜站〉应在2周内主动随访转诊情况.
(2) 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状.
(3) 测量体重、心、率,计算体质指数＜BMI＞.
(4) 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸 烟、饮酒、运动、摄盐情况等.
(5) 了解患者服药情况.
(三) 分类干预
(1)对血压控＜收缩压＜ 140mmHg且舒张压＜90mmHg＞、无药物不良 反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随 访时间.
(2 )对第一次出现血压控制不满意，及收缩压》140mmHg和＜或＞舒张 压＞ 90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必须时 增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物,2周内随访.
(3 )对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及 出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院,2 周内主动随访转诊情况.
(4 )对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活 方式改进目标并在下一次随访时评估进展.告诉患者出现哪些异常时 应立即就诊.
(四) 健康体检
对原发性高血压患者，每年进行一次交全面的健康检查，可与随访相 结合.内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、 浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对腔、视力、 听力和运动功能进行粗侧判断.具体内容参照《城乡居民规范健康档 案管理服务》健康体检表.
三、服务流程
＜一＞高血压筛查流程图
（二）高血压患者随访流程图
四、服务要求
＜一＞高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未 能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生 服务中心医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性.
＜二＞随访包括预约患者到门诊就诊、追踪和家庭访视等方式.
＜三＞乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心＜站〉可通过本地区社 区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者.有条件的地区, 对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患 者进行健康管理.
＜四＞发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症的特色 和作用，积极应用中康管理服务.
＜五＞加强宣传,告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务.
＜六＞每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案.
五、考核指标
＜一＞高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高 血压患者总人说数X 1%.
注：辖区内高血压患病总人数估算：辖区常住成年人总数x成年人 高血压患病率＜通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用 本省＜区、市〉或全国近期高血压患病率指标〉.
（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的 人数/年内管理高血压患者人数X 1%.
（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理高 血压人数X 1%.
六、附件
高血压患者随访服务记录表
高血压防治干预措施
随着社会经济的迅速发展，人们生活方式及饮食结构的改变，导 致高血压患病率明显上升，且具逐渐年轻化的趋势；同时，我国社区高 血压防治还处于较低水平，因多数患者对于高血压的基本知识掌握太 少，具有患病率高、致残率高、病死率高，知晓率低、控制率低、治疗 率低,有病不愿服药、不难受不服药、不按病情服药的特点.成为慢性 非传染性疾病的防治重点.
一、开展社区三级预防措施＜一＞一级预防即消除高血压病的病因或易 患因素
有前瞻性对照研究证明：健康生活方式能使高血压病发病率下降. 健康生活方式获得离不开健康教育，预防和控制高血压病的基础和前 提是健康教育.因而健康教育的效果直接影响患者的健康生活模式， 正确的健康生活模式,有利于病人提高服药依从性.健康教育形式可 以多样，可以通过书面指导、个别咨询、团体授课、张贴科普宣传画、 出黑板报等形式，使患者了解高血压病的并发症、危险因素、预后和 随访的重要性，并建立正确的健康生活方式理念.
＜二＞二级预防即做到早发现、早诊断、早治疗
二级预防的措施多样，大致有以下：要求对于35岁以上的人群建立健 康档案应该首诊测血压，可以早期发现高血压病患者；基层卫生机构 建立高血压病慢病档案，确定专人负责预防、随访跟踪服务，对于早期 发现的患者需要定期监测血压.这种在基层卫生机构中固定专人和以 患者为中心的良好医患关系，能提高了病人治疗的依从性.
＜三＞三级预防即减少病残或死亡，促使其恢复自理能力
三级预防是以临床治疗为主，针对高血压患者采取住院和门诊相结 合，以避免延误治疗.基层卫生机构的医生治疗时要详细告知病人所 用药物的作用和不良反应，消除其对不良反应的顾虑.只有医患双方 共同努力，才能促使病情康复，降低并发症和致死率.
二、指导生活方式的改变＜一＞合理膳食限制食盐摄入
WHO推荐一般成人一天摄入盐5甘〜6g,因而要减少膳食的盐的摄入. 并且高脂血症的患者过多摄入脂肪也是高血压病的一个危险因素.要 严格控制饮食，选择低胆固醇食物，多吃蔬菜、豆制品、鸡肉、海蜇和 鱼类等，尤其应多吃富含纤维素的蔬菜.要限制食用动物脂肪、蛋类、 内脏等.膳食要合理，品种多样，以谷类为主，增加新鲜蔬菜、牛奶、水 果等.
＜二＞ 限制体重
除了宣教教育肥胖的危害外，还应指导病人如何减少腹部脂肪，安排 适度增加有氧活动量，肥胖者要多参与运动,逐步减轻体重，要注意应 保证补充足够的蛋白质.若饮食中缺乏蛋白质，可引起营养不良，抵抗 力下降等.
＜三＞加强适度的体育锻炼
建议患者每天坚持从事一些户外活动，并持之以恒.适度运动能预防 和治疗高脂血症，尤其是久坐的劳动者每天早晚可以跑步或快走，逐 步地增加运动量.
＜四＞避免过度紧张
患者生活要有安排,有规律，以保持正常的神经活动.过度兴奋、过度 紧张、剧烈的情绪波动都不利于高血压病的防治,会加重病情变化.
＜五＞ 限制饮酒，提倡戒烟
生化研究显示，长期饮酒者其血液中低密度脂蛋白高，易引起高脂血 症,应戒酒，偶尔饮少量的酒关系不大.但吸烟已肯定成为冠心病的诱 发因素之一，应当戒烟.告知病人吸烟对心血管系统的毒害作用，对已 吸烟者劝其戒烟.
三、建立良好的医患、护患关系
高血压病的治疗、护理目的，不是单纯的降低血压，而要着眼于高血 压病人治疗、护理的个体化.医患关系的和谐保持,有利于医疗活动的 开展，更重要的是为病人良好的服药依从性提供保障.国外研究也表 明医护人员尊重、体谅、理解病人，病人信任医护人员，有利于提高病 人的服药依从性.目前我国高血压病防治现状是严峻的.面对这1.6亿 的高血压病人群，高血压病防治仅仅依靠医疗机构的临床治疗是远远 不够的，必须重视并加强基层人群生活方式改善和对患者的危险因素 的控制.要做到实现控制高血压病的发病率目标就必须做到高血压病 防治观念的转变，即要从以医院为中心、转向以医院和基层相衔接；以 临床医生为中心转向以医患互相沟通；以单纯治疗为中心转向以预防 保健为重点.只有这样才能将我国高血压病的防治工作做好.
首诊测血压工作制度
随着社会经济的发展，人们生活行为和方式的改变,高血压等慢性 非传染性疾病已日益成为危害人群健康的主要疾病之一.我市慢性非 传染性疾病基线调查显示，35岁以上人群高血压患病率高达31.0%,存 在明显”一高三低”＜患病率高、知晓率低、治疗率低、控制率低〉现象. 为做好我市居民高血压的早发现、早诊断和早期给予积极的健康指导 和合理的治疗，降低心脑血管疾病的死亡率,提高生命质量，促进广大 人民群众健康水平的提高，特制定本方案.
一、工作目标
35岁以上人群首诊测血压率＞90%.
二、测量对象
所有35岁以上到医疗机构门诊就诊者.
三、工作要求
＜一＞提高认识，加强组织领导.
各地卫生行政部门要加强对高血压防治工作的领导，按照《方案》 要求,统一组织实施辖区内35岁以上人群首诊测量血压工作,并将此 项工作纳入对各级医疗卫生单位的日常考核，定期督查，确保血压测 量工作制度化、规范化、科学化.
＜二＞明确工作职责，落实工作制度.
全市各级各类医疗机构为责任单位，其所有的临床医护人员为责 任人.各责任单位应建立本单位首诊测血压制度，认真组织对本单位 的医护人员相关知识的培训，把首诊测血压工作列入相应责任人员岗 位目标考核管理.对就诊的35岁以上病人须在门诊日志或专用血压登 记簿上记录血压测量结果，同时在病历首页上注明血压值及测量日期. 初诊为高血压的病人要同时发放相关的健康教育处方.
各级疾病预防控制机构要加强对35岁以上人群首诊测量血压工作 的业务指导，各市＜区＞疾病预防控制机构应建立高血压登记簿，分社 区、乡＜镇＞登记发现的高血压病人，并将高血压病人相关资料及时反 馈给病人所在社区、乡＜镇＞医疗卫生机构.
＜三＞加强信息管理，建立报告制度.
各责任单位应明确专人,每旬对35岁以上首诊人数、测血压数和高 血压检出数进行统计，按月上报至所在市＜区＞疾病预防控制机构；各 市＜区＞疾病预防控制机构每半年向市疾病预防控制中心、报告本辖区 35岁以上人群首诊测量血压工作开展情况和质量控制结果.
＜四＞加强督导检查，确保完成工作目标.
各地要定期对辖区内医疗机构35岁以上人群首诊测量血压工作开 展情况进行督查，针对实施过程中存在的薄弱环节和重点问题，不断 加大统一管理和指导力度，确保完成工作目标.
四、技术要求
1、被测量者稍作休息后取坐位，最好坐靠背椅；裸露右上臂，肘部 置心、脏同一水平.如疑有外周血管病，首次就诊时应测量双臂血压.特 殊情况下可以取卧位或站立位；老年人、糖尿病病人及常出现体位性 低血压者,应测立位血压.立位血压测量应在卧位改为站立位2分钟 后.
2、使用大小适宜的袖带，袖带内气囊应包囊80%的上臂.
3、将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm；将听 诊器的探头置于肘窝肱动脉处.
4、使用符合计量标准的水银柱式血压计进行测量.
5、测量时快速充气,气囊内气压应达到桡动脉搏动消失并升高 30mmHg,然后以恒定速率＜2 - 6mmHg＞缓慢放气.心、率较慢时放气速率 也较慢.获取舒张压读数后快速放气到零.
6、在放气过程中仔细听取柯氏音,观察柯氏音第I时相和第V时 相水银柱凸面的垂直高度.收缩压读数取柯氏音第I时相，舒张压读 数取柯氏音第V时相＜消失音＞.妊娠妇女、严重贫血、主动脉瓣关闭 不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相＜变音〉为舒张压.
7、血压单位用毫米汞柱＜mmHg＞,1 mmHg = 0.133kPa.
8、相隔2分钟重复测量，取两次读数的平均值.如果两次测量的收 缩压或舒张压读数相差大于5 mmHg,则相隔2分钟再次测量，取三次读 数的平均值.
五、判定标准及分级
根据1999年世界卫生组织＜WHO＞/国际高血压联盟＜ISH ＞及《中国高 血压防治指南＜25年修订版〉》将高血压定义为：18岁以上成人在未 服用抗高血压药的情况下，收缩压＞140mmHg和/或舒张压＞90mmHg. 收缩压＞140mmHg和舒张压＜90mmHg单列为单纯性收缩期高血压.患 者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药,血压虽已低于 140/90mmHg,亦诊断为高血压.
附表：血压水平的定义和分类表
类别
收缩压＜mmHg＞
舒张压＜mmHg＞
理想血压
<120
<80
正常血压
<130
<85
正常高值
130-139
85 - 89
1级高血压＜轻度〉
140-159
90-99
亚组：临界高血压
140-149
90-94
2级高血压＜中度〉
160-179
1-109
3级高血压＜重度〉
>180
>110
单纯收缩期高血压
亚组：临界收缩期高血压
>140
140-149
<90
<90

35岁以上首诊测血压工作制度[
II I
1、院内各科室要为35岁以上首诊病人测量血压，提高高血压检出率.[
2、全院内科、外科、中医科、妇产科等门诊科室，把35岁以上病人首诊测量血压做为常规检|
查内容，并在门诊日志和病历中记录血压值.j
3、发现高血压病人，门诊医生应填写高血压报病卡,交给本院责任医生,并向患者进行面对面I
的健康指导,发放健康教育处方,指导正规治疗，宣传高血压防治知识.i
4、 责任医生掌握的高血压病人应该按照高血压管理的要求，纳入社区管理.|
5、社区卫生服务机构定期对各科室35岁以上病人首诊测量血压的落实情况，进行督导 :