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蜂螫伤规范化诊治共识
一、病理生理
蜂毒成分复杂，因蜂种的不同而成分各异，主要成分包括生物胺类、多肽类、激肽类和酶类。其中生物胺类有组胺、乙酰胆碱、儿茶酚胺等，肽类有神经毒素、溶血毒素、肥大细胞脱颗粒肽等，酶类有磷脂酶A、磷脂酶B、透明质酸酶、蛋白酶、胆碱脂酶等。
蜂毒进入机体内后可通过血液和淋巴液吸收，其主要成分蜂毒肽经肌肉注射后5 min，血液内含量即可达到70%左右。主要分布于肾、肺、心、肝、小肠、关节、脾、肌肉，脑组织中亦有少量分布。代谢后主要通过肾脏排泄，少量经粪便排出。
蜂毒对人体的损害机制包括蜂毒的直接毒性作用和蜂毒相关过敏反应引起的间接损伤，前者毒性与中毒剂量相关，后者则可能无明显剂量-效应关系。蜂毒对不同机体的致死剂量可能存在差异。蜂螫伤相关的过敏反应常发生于螫伤后数分钟至数小时内，是导致死亡的主要原因。黄蜂螫伤引起的过敏反应发生率高于蜜蜂，螫伤后越早发生，过敏反应的程度越严重。
二、临床表现
1局部损害
螫伤局部可出现红肿、疼痛、瘙痒，部分患者可见毒刺残留。LLR常发生于螫伤12〜36 h后，部分患者可能在螫伤后12〜36 h、
甚至数天后局部继发细菌感染。无过敏发生的情况下，一般局部反应仅持续数小时，也有部分患者可持续1周。特殊部位的局部损害可导致严重后果，如眼部螫伤可导致眶周、结膜、角膜水肿，眼外肌麻痹，前房充血甚至积脓，虹膜炎，晶状体内障性改变，视神经萎缩等；腔内螫伤导致上气道黏膜水肿甚至梗阻。
2全身过敏反应
2.1皮肤表现 可出现广泛的红斑、瘙痒、尊麻疹。
2.2消化系统表现 可表现为上腹不适、腹痛、恶心、呕吐、腹泻等。
2.3血管性水肿 可出现咽和（或）喉部水肿，表现为说话或吞咽困难，严重者可出现上气道梗阻表现。
2.4呼吸系统表现可出现胸部紧缩感、呼吸困难、支气管痉挛等表现，严重者可出现低氧血症。
2.5循环系统表现 包括眩晕、乏力、低血压或休克、意识丧失、大小便失禁，严重者可发生心脏骤停。
2.6其他表现 如鼻充血、流泪、搏动性头痛、抑郁、焦虑等。
3脏器功能损伤
3.1泌尿系统 可引起腰痛、血尿、蛋白尿及急性肾功能不全。
血管内溶血和横纹肌解导致的血红蛋白尿、肌红蛋白尿所形成的管型是引起急性肾小管坏死的主要原因，蜂毒也可直接损伤肾小管。
3.2循环系统 可出现心悸、胸闷、胸痛，严重者可出现心功能不全，还可诱发心律失常、心肌缺血，甚至急性心肌梗死（Kounis综合征）。
3.3呼吸系统 可表现为咳嗽、喘息、呼吸困难，严重者可表现为急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
3.4消化系统 可出现恶心、呕吐、呕血、黑便、黄疸、腹胀、腹泻、肝区疼痛、肝肿大等表现，肝功能检查可出现总胆红素、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高，严重者可出现急性肝功能衰竭。
3.5神经系统 可表现为头昏、头痛、烦躁、淡漠，重者出现意识障碍、抽搐等。
3.6血液系统 主要表现为急性溶血和外周血白细胞增高，甚至可出现类白血病反应。
3.7其他 包括可引起横纹肌溶解、多器官功能障碍综合征（MODS）等。
三、辅助检查
凡多处螫伤，或疑有全身过敏反应的患者，应安排血常规、凝血常规、尿常规、肝肾功及电解质、心肌
标志物、心电图等检查评估脏器功能。对于有呼吸系统症状或低氧表现者，应行胸部影像学及血气分析。
对蜂毒过敏的患者在再次螫伤后可能导致严重过敏反应，因此凡蜂螫伤后发生了全身过敏反应的患者，此次治愈后均应建议专科就诊，进一步明确有无蜂毒过敏。蜂毒过敏的诊断依赖于：①既往蜂毒过敏史；②蜂毒皮试结果；③检测血清蜂毒特异性的IgE抗体［常采用放射变应性吸附法（RAST）］。
四、治疗
1局部治疗
包括：① 尽快拔除肉眼可见的毒刺。②局部冲洗：蜜蜂、土蜂等螫伤可选择弱碱性液体，如3%氨水、2%〜3%碳酸氢钠水、肥皂水、淡石灰水等；胡蜂科类螫伤，包括黄蜂、大黄蜂、虎头蜂、竹蜂等，可选择弱酸性液体，如食醋、0.1%稀盐酸等。也可直接用清水或生理盐水进行冲洗。③可酌情使用蛇药片碾碎调成糊状外敷于伤处。④肿胀明显者可以抬高患
肢，24〜48 h内给予局部冰敷。⑤疼痛明显者可考虑使用非甾体抗炎药局部外用或服。多数患者仅需局部治疗，但需密切观察。如果曾经发生过蜂螫伤后出现严重过敏反应，或已出现全身过敏反应表现，或为多处螫伤，或局部出现感染症状，应尽快就诊或拨打急救电话。
2 抗过敏治疗
凡出现全身过敏反应表现或曾经对蜂毒发生过敏反应者，均应尽快给予抗过敏治疗。
2.1常用抗过敏药物
①肾上腺素：出现严重过敏反应者应立即给予肾上腺素。
用法：肾上腺素0.3〜0.5 mg （儿童0.01 mg/kg，不超过0.3 mg）皮下或肌肉注射，严重者可每5〜10分钟重复使用。有研
究提示臀部肌肉注射较上臂肌肉注射或皮下注射吸收更快。如无效或已出现循环衰竭，应静脉给药。对于有过敏高危因素者，应建议随身携带肾上腺素自动注射器备用。②抗组胺类药物：如氯雷他定、异丙嗪、赛庚啶等服，苯海拉明20 mg或非那根25 mg肌肉注射。③糖皮质激素：中度全身过敏反应者，可给予泼尼松服，首日20〜30 mg顿服，逐日递减5 mg至停药。重度全身过敏反应者常需要静脉用药，可给予氢化可的松1〜4 mg，或地塞米松5〜20 mg，或甲泼尼龙40〜160 mg等，每日分为1〜2次静脉滴注，必要时可考虑激素冲击治疗。④其他：如葡萄糖酸钙注射液10〜20 mL静脉缓慢推注。
2.2不同严重程度过敏反应的分级治疗
①轻度全身过敏反应：可给予服抗组胺类药物，酌情使用糖皮质激素及其他抗过敏剂，短期留院观察。② 中度全身过敏反应：吸氧，肾上腺素皮下注射或肌肉注射，注射抗组胺类药物，可使用糖皮质激素及其他抗过敏
剂，留院观察。③重度全身过敏反应：使患者平卧，适当抬高下肢；吸氧，保持气道通畅，必要时气管插
管或气管切开；肾上腺素皮下或肌肉注射；注射抗组胺类药物;
注射糖皮质激素及其他抗过敏剂；建立静
脉通道，充分补液；护送至监护室，严密监测生命体征及脏器功能状况。
3液体复苏治疗
发生过敏反应时，由于全身血管通透性增加，可在10 min内导致约50%血管内液体流至血管外，导致有效循环血容量不足，故对于严重全身过敏反应者，应积极进行液体复苏治疗。此外，及时的液体复苏治疗也有助于防治蜂毒所致横纹肌溶解及溶血导致的急性肾损害，有助于促进毒素排出。但对于合并有充血性心力衰竭和慢性肾功能不全病史患者应在严密
容量监护下进行。
方法：可给予5〜1 0 mL等渗晶体液快速输入，后根据患者血压、中心静脉压、尿量、中心静脉或
混合静脉血氧饱和度等指标调整补液量及补液速度。
4维护重要脏器功能
严密监测重要脏器功能，如出现脏器功能受损表现，给予相应对症支持治疗。如出现急性中毒性肝炎者可用保肝药物；出现中毒性心肌炎者要加强营养心肌，及时处理严重心律失常和心肌缺血；对消化道出血者可用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂等；对溶血性贫血较重者予输血处理，弥散性血管内凝血患者采用抗凝剂治疗，必要时输注新鲜血浆及浓缩血小板；对脑功能障碍者可应用脱水剂、脑细胞激活剂及糖皮质激素等；出现喉头水肿及ARDS患者应及早行气管插管或气管切开，必要时给予机械通气呼吸支持。
由于肾脏是蜂毒损伤的重要靶器官，应注意严密监测肾脏功能及每小时尿量情况。治疗过程中注意适当碱化尿液，充分补液，同时注意选用肾毒性小的药物。对已出现肾功能不全的患者，应予改善肾功能药物、利尿、限水限钠等治疗，必要时血液透析治疗。
5对症支持治疗
对疼痛明显的患者考虑给予镇痛处理，首选NSAID,可局部外用或服。有支气管痉挛表现者，给予吸氧及支气管解痉剂，首选短效B2受体激动剂吸入，或静脉使用解痉剂。对于低血压或休克患者，在经过积极肾上腺素及液体复苏等治疗后血压仍低于正常水平者，可考虑给予血管活性药物，包括多巴胺或去甲肾上腺素。维持水、电解质及酸碱平衡，尤其注意防治高钾血症。不需常规使用抗生素。有确切继发感染征象者可使用抗生素，同时取局部分泌物涂片或血培养送检行细菌培养。
6血液净化治疗
血液净化治疗被认为是治疗蜂毒所致急性肾损害（AKI）或MODS的重要手段。对于蜂毒所致的AKI，血液透析或腹膜透析能有效地清除体内多余的水分和中、小分子毒素，且能纠正酸碱失衡及电解质紊乱，但对与血浆蛋白结合的毒素清除效果差，而血液灌流可以强力吸附与血浆蛋白结合的毒素，因此在蜂毒中毒的患者中常用血液灌流和血液透析串联使用，达到既清除蜂毒的目的，又可维持患者的水、电解质、酸碱平衡。另一方面，由于血浆置换能清除体内已与血浆蛋白相结合的毒素，且能补充白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子等血浆因子，有报道采用血浆置换治疗重度毒蜂螫伤患者可以取得满意的效果。此外，由于连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）具有血流动力学稳定，能有效清除中小分子质量物质和消除组织水肿，置换液补充个体化，以及利于营养支持等特点，被认为更适合用于治疗蜂毒所致MODS。但对于蜂螫伤患者，有关CVVH的最合适治疗时机尚缺乏公认的标准，目前多认为可参照AKI的RIFLE标准分期来衡量CVVH治疗的时机，一般认为蜂螫伤后48 h内血肌酐较基础值升高25umol/L或较基础值升高50%以上，或尿量V 0. 5 mL/ (kg・h)持续时间超过6 h,并排除尿路梗阻或其他可导致尿量减少的可逆因素，即可考虑开始CVVH。
7蜂毒免疫治疗(VIT)
VIT对有蜂螫伤过敏史的患者为有效治疗方法，其机制与刺激蜂毒特异性IgG抗体而减少IgE抗体有关。迄今尚无特异检测来确认蜂毒过敏的高危患者，因而也无法确认VIT的确切适应人群。目前认为，曾发生过蜂毒严重过敏的患者，接受VIT可能有助于减少再次蜂螫伤后过敏导致的病死率。临床决策时，应综合考虑患者再次螫伤的风险，患者再次螫伤后发生严重过敏反应的风险，以及患者接受VIT的风险。VIT建议在专业机构进行，方法可分为常规疗法及冲击疗法两种，到达维持剂量后，注射的间隔时间通常为1个月。维持剂量应根据临床实际调整，若患者在维持剂量治疗期间有再暴露风险或此期间被蜂螫伤后出现了全身症状，可适当缩短达到维持剂量前的治疗时间，并延长维持剂量的治疗时间。
VIT维持时间目前多推荐3〜5年，维持治疗停止时间点一
般建议在皮试阴性或血清蜂毒特异性IgE抗体消失后。对已完成常规VIT疗程，仍会发生蜂毒过敏反应的人群，可考虑终生行VIT治疗。