医疗机构校验提交材料.doc

医疗机构申请校验需提交的材料

1、《医疗机构校验申请书》一式两份；
2、《医疗机构执业许可证》正、副本及复印件;
3、医疗机构人员名录，同时提交卫生技术人员专业技术职称、医师资格证书、医师执业证书、护士执业注册证书复印件；（另附：护士执业证书原件）
4、医疗机构诊疗科目、医师、护士及相应设备对应关系表；
5、医疗机构《大型医疗设备配置许可证》、《大型医疗设备上岗人员技术合格证》；“？

6、医疗机构消毒(中心）供应室合格证复印件；
7、校验期内因违法违规执业受卫生行政部门处理情况登记表；
8、特殊医疗技术项目审批及工作开展情况；
9、消防部门出具的验收意见和环保部门出具的污水终末质量检测报告；
10、受理卫生行政部门需要提交的其他材料。
申请资料复印件需加盖机构公章，按照属地管理的原则，由当地卫生行政部门初审同意后，逐级上报。

医疗机构诊疗科目、医师、护士及相应设备对应关系表

诊疗科目名称
医师人数
护士人数
必备医疗设备
备注

医疗机构人员名录

科别
姓名
性别
出生年月
行政职务
专业技术任职资格
医师资格证书编号
护士执业注册证书编号
备注