老年急性冠脉综合征诊治.docx

老年急性冠脉综合征诊治
老年急性冠脉综合征（ACS ）的诊断具有挑战性，一方面老年患者多合并其他疾病，临床表现常不典型，容易被其他症状覆盖，另一方面，老年患者思维认知及表达能力较差，不能准确描述症状，对疼痛的感知能力也很差，导致临床漏诊率和误诊率高。
因此，对于老年ACS患者的临床特点及治疗原则应予充分关注。
ACS的病理学改变
ACS的病理改变主要有3种类型：斑块破裂（占55-65%），糜烂（30-35%），和钙化结节（2-10%）。
1. 斑块破裂：指斑块纤维帽破裂，脂质核心暴露于血管腔，激活凝血血统，导致血小板聚集和血栓形成；
2. 斑块侵蚀：是指急性血栓形成而无斑块破裂；
3. 钙化结节：指碎片化的钙化片聚集形成无定形小结节，被纤维蛋白和腔内血栓包围，累及严重钙化的动脉。多出现于老年、女性、糖尿病及肾功能不全患者中。
老年ACS的临床特点
1. 仅半数以下的高龄心梗患者有典型心绞痛症状，约20%-30%老年心梗患者症状不典型，多表现为呼吸困难、发汗、恶心呕吐和晕厥，另外一些患者仅为牙疼、咽喉部不适、腹背部疼痛。
2. 老年患者本身的疼痛阈值升高，多合并糖尿病及其他器质性疾病的患者，如肿瘤、呼吸道、胃肠道、血液疾病及泌尿系感染等，因此很难明确是否发生心绞痛，至呈现无症状的ACS。
3. 若心肌梗死部位在右室、下壁，发作时出现血压下降、缓慢性心律失常、反复发作的黑目蒙、意识丧失等，容易误诊为脑供血不足、
TIA或脑梗死等缺血性脑血管病发作；
4. 老年患者多合并肾功能不全或者心功能不全，导致基线肌钙蛋白水平较高，可以高于“正常”，增加了 ACS鉴别的困难。
5. 老年患者多合并其他心律失常（如室内传导阻滞），心电图检查容易掩盖ST-T段的变化。此外，由于膳食状况较差，或受到其他治疗的影响（利尿剂、钙剂等），较易出现电解质紊乱，尤其是血钾和血钙水平异常，也会导致心电图ST-T段异常表现。
老年ACS的治疗
1. 再灌注治疗
包括溶栓和血运重建治疗（包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）冠状动脉旁路移植术（CABG））。《高龄老年冠心病诊治中国专家共识》指出，由于高龄患者隐匿性出血风险较大，N80岁的患者不建议溶栓治疗；如果无禁忌证，高龄STEMI患者直接PCI是目前最有效的治疗手段，如果病变不适宜PCI，建议有条件的医疗单位考虑急诊CABG治疗。
2. 药物治疗
1）抗血小板药物：高龄ACS患者，行急诊PCI术前至少顿服氯吡格雷3 mg和阿司匹林1-3 mg，加用质子泵抑制剂如雷贝拉唑对于胃肠道大出血有一定的预防作用。术后是否需要维持1年的双联抗血小板治疗目前尚存在争议，应根据出血风险制定个体化给药方案。
2）降脂药物：老年患者应从常规或较低剂量开始，并缓慢增加至适宜的靶目标剂量，并格外注意定期复查肝肾功能，当肝酶进行性升高^3倍正常上限时，应停药或者更换其他类型降脂药物。
3）B受体阻滞剂：首选B1受体阻滞剂，如美托洛尔，高龄患者宜从小剂量开始（如1/4目标剂量），逐渐加量到目标剂量，原则上使得静息心率将至55-60次/min为宜。合并心动过缓、低血压、心力衰竭、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘等情况时，应谨慎评估后再加用B受体阻滞剂。
4）ACEI或ARB:对于无禁忌证的高龄患者，应早期用药，从小剂量开始，逐渐递增到目标剂量，强调长期应用°ACEI/ARB禁忌症：低血压、高血钾、严重肾功能不全、双侧肾动脉狭窄、孤立肾伴单侧肾动脉狭窄及对本类药物过敏的患者。
5）中成药物：如麝香保心丸，研究发现，麝香保心丸不仅具有扩张冠状动脉、缓解心肌缺血的作用外，还可以保护血管内皮、抑制
血管炎症、抑制动脉粥样硬化进展，能够显著改善患者远期预后。