心脏二尖瓣合并主动脉瓣人工瓣替换手术临床路径表单.docx

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心脏二尖瓣合并主动脉瓣人工瓣替换手术临床路径表单适用对象：第一诊断是心脏二尖瓣和主动脉瓣疾患病变（ICD-10: I08.0）而行二尖瓣人工瓣替换术（机械瓣：ICD-9-CM-3:35.241 ；生物瓣：ICD-9-CM-3:35.231）合并主动脉瓣人工瓣膜置换术（机械瓣：ICD-9-CM-3:35.221；生物瓣： ICD-9-CM-3:35.211）患者姓名：性别： —年龄：—门诊号：住院号：住院日期：—年—月—日出院日期：—年—月—日标准住院日：10〜18天术前危险因素：糖尿病既往心肌梗死既往脑卒中急迫或急诊手术 NYHA： I 级 11级 111级 ^IV级LVEF：血脂：肌酐：时间住院第1〜2天住院第2〜3天（完成术前准备日）住院第2〜4天（术前日）主要诊疗工作 □ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房初步的诊断和治疗方案住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历 □ 开检查单上级医师查房继续完成术前实验室检查完成必要的相关科室会诊调整心脏及重要脏器功能上级医师查房，术前评估和决定手术方案住院医师完成上级医师查房记录等向患者和（或）家属交待围术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）麻醉医师查房并与患者和（或）家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱心外科二级护理常规饮食术前调整心、功能 □ 患者既往基础用药临时医嘱血常规、尿常规 □ 血型，凝血功能，血电解质，肝肾功能，感染性疾病筛查，风湿活动筛查 □ 心电图、胸部X线平长期医嘱患者基础用药既往用药临时医嘱根据会诊科室要求开检查单对症处理长期医嘱：同前临时医嘱术前医嘱 □ 准备明日在全身麻醉体外循环下行二尖瓣合并主动脉瓣人工瓣置换术术前禁食、禁水 □ 术前用抗菌药物皮试术区备皮术前灌肠 □ 配血片、超声心、动图根据患者情况选择肺功能、冠状动脉造影术中特殊用药其他特殊医嘱主要护理工作入院宣教（环境、设施、人员等）入院护理评估（营养状况、性格变化等）病史询问，相应查体联系相关检查 □ 汇总检查结果完成术前评估术前宣教（提醒患者按时禁水等） □ 完成术前准备（备皮等）汇总检查结果完成术前评估术前宣教（提醒患者按时禁水等）完成术前准备（备皮等重要监测指标病情变异记录无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士签名医师签名时间住院第2〜5天（手术日）住院第3〜6天（术后第1天）住院第4〜7天（术后第2天）主要诊疗工作手术术中使用食管超声评估人工瓣启闭状态向家属交代病情、手术过程及术后注意事项术者完成手术记录完成术后病程 □ 上级医师查房麻醉医师查房 □ 观察生命体征及有无术后并发症并做相应处理上级医师查房住院医师完成常规病程记录根据病情变化及时完成病程记录观察伤、引流量、体温、生命体征情况、有无并发症等并做出相应处理上级医师查房住院医师完成病程记录根据引流量拔除引流管，伤换药观察生命体征情况、有无并发症等并做出相应处理抗菌药物：如体温正常，伤情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗重点医嘱长期医嘱特级护理常规饮食 □ 留置引流管并计引流量生命体征/血流动力学监测 □ 强心、利尿药抗菌药物 □ 呼吸机辅助呼吸保留尿管并记录尿量胃黏膜保护剂其他特殊医嘱临时医嘱今日在全身麻醉体外循环下行二尖瓣合并主动脉瓣人工瓣置换术 □ 血管活性药血常规、肝肾功能、电解质、床旁胸部X线平片、血气分析、凝血功能检查输血和（或）补晶体、胶体液（必要时）其他特殊医嘱长期医嘱特级或一级护理，余同前临时医嘱 □ 复查血常规输血和（或）补晶体、胶体液（必要时）换药镇痛等对症处理血管活性药 □ 强心、利尿药拔除气管插管后开始常规抗凝治疗、抗凝监测长期医嘱同前临时医嘱复查血常规、肝肾功能、电解质（必要时）输血和（或）补晶体、胶体液（必要时）换药，拔引流管镇痛等对症处理常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测主要护理工作协助手术观察患者病情变化并及时通报医师定时记录重要监测指标观察患者情况记录生命体征记录24小时出入量术后康复指导 □ 患者一般状况及切情况联系相关复查 □ 鼓励患者下床活动，利于恢复观察情况术后康复指导病情变异记录无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士签名医师签名时间住院第5〜8天（术后第3日）住院第6〜17天（术后第4天至出院前）住院第9〜18天（术后第7〜13天）主要诊疗工作上级医师查房住院医师完成病程记录伤换药（必要时）常规抗凝治疗上级医师查房住院医师完成病程记录伤换药或拆线（必要时）调整各重要脏器功能指导抗凝治疗预防感染上级医师查房，评估患者是否达到出院标准，明确是否出院完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项，如抗凝治疗、心功能调整等重点医嘱长期医嘱同前临时医嘱复查血尿常规、血电解质（必要时）输血和（或）补晶体、胶体液（必要时）换药（必要时）镇痛等对症处理常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测长期医嘱根据病情变化调整抗菌药物等临时医嘱 □ 复查血尿常规、生化（必要时）输血和（或）补晶体、胶体液（必要时）换药（必要时）对症处理抗凝治疗 □ 复查心电图、胸部X线平片、超声心、动图出院医嘱出院带药抗凝治疗定期复查不适随诊主要护理工作患者一般状况及切情况联系相关复查鼓励患者下床活动，利于恢复观察情况术后康复指导患者一般状况及切情况联系相关复查鼓励患者下床活动，利于恢复观察情况术后康复指导向患者交代出院注意事项及复查日期帮助患者办理出院手续通知出院处康复宣教病情变异记录无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 医师签名护士表单

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