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1、心脏二尖瓣合并主动脉瓣人工瓣替换手术临床路径表单 适用对象：第一诊断是心脏二尖瓣和主动脉瓣疾患病变（ICD-10: I08.0）而行二尖瓣人工 瓣替换术（机械瓣：ICD-9-CM-3:35.241 ；生物瓣：ICD-9-CM-3:35.231）合并 主动脉瓣人工瓣膜置换术（机械瓣：ICD-9-CM-3:35.221；生物瓣： ICD-9-CM-3:35.211） 患者姓名： 性别： —年龄：—门诊号： 住院号： 住院日期：—年—月—日 出院日期：—年—月—日标准住院日：10〜18天 术前危险因素： 糖尿病 既往心肌梗死既往脑卒中 急迫或急诊手术 NYHA： I 级 11级 11
2、1级 ^IV级LVEF： 血脂： 肌酐： 时间 住院第1〜2天 住院第2〜3天 （完成术前准备日） 住院第2〜4天 （术前日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房 初步的诊断和治疗方 案 住院医师完成住院志、 首次病程、上级医师查 房等病历 □ 开检查单 上级医师查房 继续完成术前实验室检查 完成必要的相关科室会诊 调整心脏及重要脏器功能 上级医师查房，术前评估 和决定手术方案 住院医师完成上级医师 查房记录等 向患者和（或）家属交待 围术期注意事项并签署 手术知情同意书、自费用 品协议书、输血同意书、 委托书（患者本人
3、不能 签字时） 麻醉医师查房并与患者 和（或）家属交待麻醉注 意事项并签署麻醉知情 同意书 完成各项术前准备 重点 医嘱 长期医嘱 心外科二级护理常规 饮食 术前调整心、功能 □ 患者既往基础用药 临时医嘱 血常规、尿常规 □ 血型，凝血功能，血电 解质，肝肾功能，感染 性疾病筛查，风湿活动 筛查 □ 心电图、胸部X线平 长期医嘱 患者基础用药 既往用药 临时医嘱 根据会诊科室要求开检查 单 对症处理 长期医嘱： 同前 临时医嘱 术前医嘱 □ 准备明日在全身麻醉体 外循环下行二尖瓣合并 主动脉瓣人工瓣置换术 术前禁食、禁水 □ 术前用抗菌
4、药物皮试 术区备皮 术前灌肠 □ 配血 片、超声心、动图 根据患者情况选择肺 功能、冠状动脉造影 术中特殊用药 其他特殊医嘱 主 要 护 理 工 作 入院宣教（环境、设 施、人员等） 入院护理评估（营养 状况、性格变化等） 病史询问，相应查体 联系相关检查 □ 汇总检查结果 完成术前评估 术前宣教（提醒患者按时 禁水等） □ 完成术前准备（备皮等） 汇总检查结果 完成术前评估 术前宣教（提醒患者按 时禁水等） 完成术前准备（备皮等 重要监测指标 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无
5、有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第2〜5天 （手术日） 住院第3〜6天 （术后第1天） 住院第4〜7天 （术后第2天） 主 要 诊 疗 工 作 手术 术中使用食管超声评估 人工瓣启闭状态 向家属交代病情、手术 过程及术后注意事项 术者完成手术记录 完成术后病程 □ 上级医师查房 麻醉医师查房 □ 观察生命体征及有无术 后并发症并做相应处理 上级医师查房 住院医师完成常规病程 记录 根据病情变化及时完成 病程记录 观察伤、引流量、体 温、生命体征情况、有 无并发症等并做出相应 处理 上
6、级医师查房 住院医师完成病程记录 根据引流量拔除引流管， 伤换药 观察生命体征情况、有无 并发症等并做出相应处理 抗菌药物：如体温正常， 伤情况良好，无明显红 肿时可以停止抗菌药物治 疗 重点 医嘱 长期医嘱 特级护理常规 饮食 □ 留置引流管并计引流量 生命体征/血流动力学 监测 □ 强心、利尿药 抗菌药物 □ 呼吸机辅助呼吸 保留尿管并记录尿量 胃黏膜保护剂 其他特殊医嘱 临时医嘱 今日在全身麻醉体外循 环下行二尖瓣合并主动 脉瓣人工瓣置换术 □ 血管活性药 血常规、肝肾功能、电 解质、床旁胸部X线平 片、血气分析、凝血功 能检查 输血和（或）补
7、晶体、 胶体液（必要时） 其他特殊医嘱 长期医嘱 特级或一级护理，余同 前 临时医嘱 □ 复查血常规 输血和（或）补晶体、胶 体液（必要时） 换药 镇痛等对症处理 血管活性药 □ 强心、利尿药 拔除气管插管后开始常 规抗凝治疗、抗凝监测 长期医嘱 同前 临时医嘱 复查血常规、肝肾功能、 电解质（必要时） 输血和（或）补晶体、胶 体液（必要时） 换药，拔引流管 镇痛等对症处理 常规抗凝治疗、根据情况 进行抗凝监测 主要 护理 工作 协助手术 观察患者病情变化并 及时通报医师 定时记录重要监测指 标 观察患者情况 记录生命体征 记录2
8、4小时出入量 术后康复指导 □ 患者一般状况及切情 况 联系相关复查 □ 鼓励患者下床活动，利于 恢复观察情况 术后康复指导 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第5〜8天 （术后第3日） 住院第6〜17天 （术后第4天至出院前） 住院第9〜18天 （术后第7〜13天） 主要 诊疗 工作 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤换药（必要时） 常规抗凝治疗 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤
9、换药或拆线（必要 时） 调整各重要脏器功能 指导抗凝治疗 预防感染 上级医师查房，评估患 者是否达到出院标准， 明确是否出院 完成出院志、病案首页、 出院诊断证明书等所有 病历 向患者交代出院后的后 续治疗及相关注意事 项，如抗凝治疗、心功 能调整等 重点 医嘱 长期医嘱 同前 临时医嘱 复查血尿常规、血电解 质（必要时） 输血和（或）补晶体、 胶体液（必要时） 换药（必要时） 镇痛等对症处理 常规抗凝治疗、根据情 况进行抗凝监测 长期医嘱 根据病情变化调整抗菌 药物等 临时医嘱 □ 复查血尿常规、生化（必 要时） 输血和（或）补晶体、胶 体液（必要
10、时） 换药（必要时） 对症处理 抗凝治疗 □ 复查心电图、胸部X线 平片、超声心、动图 出院医嘱 出院带药 抗凝治疗 定期复查 不适随诊 主要 护理 工作 患者一般状况及切 情况 联系相关复查 鼓励患者下床活动，利 于恢复观察情况 术后康复指导 患者一般状况及切 情况 联系相关复查 鼓励患者下床活动，利 于恢复观察情况 术后康复指导 向患者交代出院注意 事项及复查日期 帮助患者办理出院手 续 通知出院处 康复宣教 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 医师 签名 护士 表单
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