北京市爱婴医院评估标准(2020版).docx

附件1
北京市爱婴医院评估标准（2020年版）
项目名称
评估内容
指标内容及分值
评估方法
评审标准
一、支持 和促进母 乳喂养的 条件和氛 围。（40 分）
（一）有组 织机构与监 督评估机 制。（3分）
1. 有爱婴工作领导小组、技术指导小组，有明 确的爱婴工作牵头负责部门。（1分）
2. 完全遵守《国际母乳代用品销售守则》《促 进母乳喂养成功十项措施》（2018年更新版）
（以下简称“国际双十条”），建立监督和评价 机制。机构需要将母乳喂养相关临床实践记录 和监测纳入其质量改进、监测系统。当纯母乳 喂养指标水平低于80%，要找出原因，制定改 进措施。（1分）
3. 定期对“措施”实施情况进行评估，发现问 题及时整改。（1分）
询问领导小组组长，查看核对资料， 如年度工作计划、总结、问题分析及 整改记录等。
1. 指标1内容一项 不符合要求扣0. 5 分。
2. 指标2内容缺一 项扣0. 5分。
3. 指标3内容缺一 项扣0. 5分。
（二）有本 机构促进母 乳喂养的规 定。（3分）
1. 制定本机构促进母乳喂养的规定（以下简称 “规定”）。（1分）
2. 将“规定”和“国际双十条”展示在产科门 诊、儿科（儿保）门诊、产科病房、儿科病房、 新生儿病房、母乳喂养咨询室（门诊）等处。
1. 查看相关资料：“规定”中应体现 “国际双十条”内容。
2. 现场查看。
3. 关于本院规定，询问产科、儿科大 夫各1人。
1. 无规定扣1分， 规定内容不全扣 0.2 分。
2. 一人未掌握本院 规定扣0. 5分。

项目名称
评估内容
指标内容及分值
评估方法
评审标准

（1分）
3.将母乳喂养有关规定纳入产科、儿科（新生 儿科）的入院告知书、查房记录、岗位职责、质 量控制、健康教育等内容中。（1分）

3. 缺一处扣0.2分。
4. 每个科缺一项扣 0. 2 分。
（三）持续 开展母乳喂 养培训，侧 重能力评 估，确保医 务人员具备 支持母乳喂 养的知识和 技能。（5分）
1. 每年对全体医护人员开展形式不同的母乳喂 养政策和知识培训。（0.5分）
2. 对产科、儿科医护人员坚持每年复训不少于 3学时。将世界卫生组织建议的爱婴医院工作 人员应掌握的20项母乳喂养知识重点作为培 训内容。（1分）
3. 对新上岗工作人员进行母乳喂养岗前培训不 少于8学时（妇幼保健院人员培训不少于18学 时）。（0. 5 分）
4. 评估医护人员是否掌握支持母乳喂养的知识 和技能。（3分）
查看、回答问卷：
1. 查看培训记录和考试成绩。
2. 随机抽查产科、儿科医护人员各5 名答卷，能正确回答80%问题为合格。
1. 每年未对全体人 员培训扣0.5分。
2. 每年无复训扣1 分，复训时间不达 要求扣0. 25分，复 训内容不符合要求 每项扣0.25分。
3. 无新上岗人员培 训扣0. 5分，培训 时间不达要求扣
0. 25分。
4. 答卷人员不能正 确回答80%以上问 题者，每人扣0. 3 分。

项目名称
评估内容
指标内容及分值
评估方法
评审标准

（四）院内 无母乳代用 品宣传和销 售。（4分）
1. 不允许母乳代用品生产厂家、销售商以任何 形式在院内开展相关产品发放、宣传和销售。
（2分）
2. 院内商品部不得销售六个月以内的婴儿奶 粉。（2分）
询问并实地查看产、儿科门诊、病房 等场所：
1. 向工作人员和产妇了解有无前述 情况。
2. 查看院内商品部是否存在6个月 内婴儿奶粉销售。
1. 有母乳代用品销 售扣2分。
2. 有6个月内婴儿 奶粉销售扣2分。
（五）实行 24小时母婴 同室。（10 分）
1. 产科不设婴儿室。3分）
2. 母婴同室内，设置婴儿床。（分）
3. 母婴分离的新生儿应有医学指征并在病历中
记录。（5分）
1. 实地查看。
2. 抽取5份病历，查看相关医嘱和记 录。
1. 产科有婴儿室扣 3分。
2. 无婴儿床扣2分。
3. 每份病历不规范 扣1分。
（六）母乳 喂养宣教。
（10 分）
1. 通过孕妇学校等多种形式，开展母乳喂养健 康教育。（5分）
2. 张贴、发放有关母乳喂养宣传材料，营造母 乳喂养宣传氛围。（5分）
实地查看：
1. 查看孕妇学校场地、设施。
查看孕妇学校培训教材及课程安排
等。
2. 了解健康教育内容，包含：
（1）母乳喂养的好处和方法；
（2）纯母乳喂养的重要性；
（3）分娩后即刻和持续母婴皮肤接
1. 孕妇学校无固定 场地、设施扣2分。
2. 无孕妇学校培训 教材扣1分。
3. 未发放本院制作 的宣传材料扣2分。
4. 无课程安排扣1 分。

项目名称
评估内容
指标内容及分值
评估方法
评审标准

触及早开奶的重要性、早期开始母乳
喂养的重要性；
（4）母婴同室的重要性；
（5）母亲喂奶体位及婴儿含接姿势；
（6）按需哺乳的重要性和识别婴儿
需要喂养迹象；
（7）乳房护理方法，促进母亲乳汁充
足的方法；
（8）给予配方奶粉或其他母乳代用
品存在的风险；
（9）母亲使用奶瓶、人工奶嘴和安抚
奶嘴的风险；
（10）坚持6个月后母乳喂养的重要 性和方法。
5.健康教育内容 （1）-（10）项，每 缺一项扣0. 4分。
（七）非母 乳喂养的有 关规定。（5 分）
1. 使用配方奶的新生儿应有医嘱及相关记录。
（2分）
2. 医疗机构提供的母乳代用品应从正规途径购 买。（1分）
3. 规范科室配奶间管理，确保婴儿食品卫生安
1. 抽查住院病历（产科、新生儿科各 2份），了解非母乳喂养的医嘱和记 录。
2. 查看相关凭证：
（1）有从市场购买母乳代用品的凭
1. 病历中无医嘱记 录每份扣0.5分。
2. （1）无从市场购 买母乳代用品凭证 扣0. 5分。

项目名称
评估内容
指标内容及分值
评估方法
评审标准

全：（2分）
（1）配奶间位置与设施符合管理要求；
（2）配制配方奶必须在配奶间完成，并做到现
配现用；
（3）乳品、奶具管理符合消毒保洁要求。
证；
（2）领取母乳代用品登记。
3.查看配奶间。
⑵无领取母乳代 用品登记扣0.5分。 3.科室配奶间管理 指标，每项不符合 要求扣1分，扣完 为止。
二、产、儿 科服务。
（30分）
产、儿科医 生指导母乳 喂养服务能 力。（30分）
1.产、儿科医护人员应掌握有关母乳喂养的规 定、知识和技能，能够正确指导和帮助产妇成 功母乳喂养：（24分）
（1）分娩后即刻开始不间断的母婴肌肤接触， 帮助母亲尽快开始母乳喂养。建议立即开始肌 肤接触并不间断地持续至少90分钟；
（2）帮助产妇掌握正确的喂奶姿势及婴儿含接 姿势；
（3）指导母婴分离母亲如何保持泌乳；
（4）指导母亲识别和回应婴儿需要喂养迹象， 做到按需哺乳；
（5）指导乳房护理，帮助产妇乳汁充足；
（6）医护人员正确掌握非母乳喂养指征，并对
1. 随机提问并观看医护人员（产、儿 科医护人员共6名）母乳喂养知识掌 握程度和指导母乳喂养技巧，其中提 问环节能正确回答80%的问题为合 格。
2. 随机抽查产、儿科病历共12份。
1. 理论提问环节， 按照不合格人数， 每人扣2分；指导 操作环节，按照不 合格人数，每人扣2 分。
2. 按无记录病历份 数，每份扣0.5分。

项目名称
评估内容
指标内容及分值
评估方法
评审标准

人工喂养的产妇进行指导和帮助。
2.病历中有人工喂养或母婴分离医嘱和记录。
（6分）

三、孕产 妇母乳喂 养知信 行。（30 分）
孕产妇掌握 母乳喂养知 识、方法。
（30分）
1. 掌握母乳喂养相关知识。20分）
2. 正确掌握母乳喂养技能（包括喂奶姿势、乳 房护理、挤奶方法以及简单处理喂哺过程中常 见问题）。（7.5分）
3. 了解出院后父母能够及时获得有关母乳喂养 持续支持和照护的途径与方法。（2.5分）
1. 随机抽查10名孕产妇（包括孕妇、 母乳喂养产妇、非母乳喂养产妇）能 正确回答60%问题为合格。
2. 观看5名产妇母乳喂养体位及含 接姿势等技能。
3. 询问5名即将出院或已出院产妇 是否掌握出院后获得母乳喂养持续 支持照护的途径与方法。
1. 回答不正确孕产 妇，每人扣2分。
2. 体位姿势不正确 人数，每人扣1. 5 分。
3. 未掌握出院后获 得支持照护的途径 方法，每人扣0. 5 分。

注：总分达80分及以上为合格。