心房颤动介入治疗临床路径表单.docx

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心房颤动介入治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为心房颤动（ICD-10： I48）行经导管行心内电生理检查及导管消融治疗（ICD-9-CM-3： 37.34/37.26）患者姓名：性别：年龄：病例号：住院日期：年—月—日出院日期：年—月—日标准住院日：5〜7天发病时间：年—月—日—时—分到达急诊时间：年—月—日—时—分时间到达急诊（0〜30分钟）到达急诊（0〜60分钟）主要诊疗工作描记并分析12导联心电图询问病史完成体格检查完成血流动力学评估根据患者病情，向家属交代可能的风险、所需抢救措施（包括同步直流电转复及气管插管、动脉深静脉穿刺等）必要时请上级医师会诊如患者血流动力学不稳定，尽快予以同步直流电复律如血流动力学不稳定的永久性房颤或电复律未成功者，应当尽快开始控制心室率如血流动力学稳定，心房颤动持续时间＜24小时者可先控制心室率观察一段时间再决定是否复律治疗（部分心房颤动可自动复律）如心房颤动持续时间＞24小时但＜48小时且血流动力学稳定者，可药物复律或控制心室率如心房颤动持续时间＞48小时或时间不明且血流动力学稳定者，应当在经食管超声检查排除心房血栓后进行复律或常规抗凝3周后复律如心房颤动持续时间＞1周且血流动力学稳定者，应当常规抗凝3周后经食管超声排除心房血栓后进行复律治疗向家属交代病情，签署相关知情同意书重点医嘱长期医嘱：心、电、血压和血氧监测临时医嘱：描记12导联心、电图血清心肌标志物测定血常规+肝功能、肾功能、电解质血气分析出凝血功能长期医嘱：特级护理测量记录生命体征卧床，禁食、禁水心、电、血压和血氧监测抗凝治疗（按需）复律后维持窦性心律治疗（按需）临时医嘱：吸氧（如需同步直流电转复）静脉注射抗心律失常药物（按需）静脉予镇静麻醉类药物（如需电复律）同步直流电复律（按需）描记12导联心电图（转复后）经食管超声检查（按需）静脉应用抗心律失常药（直流电转复后按需或血流动力学稳定者首选）主要护理工作协助患者或家属完成挂号、交费等手续取血、并建立静脉通道，记录患者一般情况和用药特级护理准确记录治疗过程（时间、病情变化）病情变异记录无有，原因： 2. 无有，原因： 2. 护士签名医师签名时间到达急诊（0〜24小时）住院第1〜2天主要诊疗工作评价病史及基础病，分析各项实验室检查结果必要时联系收入相关病房电解质紊乱、感染等诱因（病因）或无手术指征采用药物治疗流程符合导管消融适应证的心房颤动采用 EPS+RFCA流程表查找病因、危险分层确定下一步治疗方案完成病历书写向家属交代可能的风险，所需诊治方案，并获得家属的知情同意签字确定患者是否需要进行经导管电生理检查及消融术完善术前检查重点医嘱长期医嘱：卧床心、电、血压和血氧监测吸氧抗凝治疗（按需）复律后维持窦性心律治疗（按需）临时医嘱：服或静脉注射抗心律失常药物针对异常实验室检查指标进行复查长期医嘱心、电、血压和血氧监测抗凝治疗临时医嘱描记12导联心、电图动态心电图（按需）肺静脉多排CT或MRI成像抗心律失常药（按需）经食管超声检查主要护理工作特级护理准确记录治疗过程（时间、病情变化）入院宣教病房设施及相关规定介绍心理及生活护理病情变异记录无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士签名医师签名时间住院第2〜3天（手术日）住院第4〜5天主要诊疗工作术后观察血压、心率和心电图的变化以及有无心脏压塞、气胸、血管并发症的发生。有并发症发生则及时处理术后伤观察 EPS + RFCA术后患者有置入永久起搏器指征，转入永久起搏器植入术流程如果患者符合出院条件：通知患者及其家属出院将出院小结交给患者向患者交代出院后注意事项、定期复查项目和日期告知随访相关内容及联系方式如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗重点医嘱长期医嘱今日行EPS+RFCA手术 EPS+RFCA术后护理卧床心、电、血压监测吸氧抗凝治疗术后质子泵抑制剂抑酸治疗临时医嘱继续调整抗心律失常药（按需）描记12导联心、电图超声心动图（必要时）出院医嘱：出院医嘱出院带药：抗凝治疗；继续使用抗心律失常药（按需）、质子泵抑制剂定期复查主要护理工作 EPS+RFCA术中如穿刺静脉，术后加压包扎，沙袋压迫4 - 6小时，平卧6〜8小时后可下地活动帮助患者办理出院手续出院指导病情变异记录无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士签名医师签名

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