中医院医疗用毒性药品管理制度及医院药事管理制度.docx

中医院医疗用毒性药品管理制度
1. 毒性药品须由具有责任心强，业务熟练的主管药师以上的药剂人员负责管理。
2. 毒性药品须设毒剧药柜。实行专人、专柜、专账，贴明显标签加锁保管的方法。
3. 调配毒性药处方时，必须认真负责，称量要准确无误，处方调配完毕，必须经另一药师复核后，方可发出，并行签名。
4. 本院就诊的患者，如需用毒性药品者，应由多年实践经验的主治以上的医师处方。
5. 毒性药品须按药典规定，内服药品为一日量。
6. 毒性药品应该设立专账卡，每日盘点一次，日清月结，做到账物相符，并填写用登记本，登记本应写明患者姓名、年龄、用药品名，数量及时间、处方医师姓名，调配人员姓名。处方及证明一般保存两年以备后查。
7. 管理人员交接时，应在科主任监督下进行交接，并在账卡上签字，严格交接，做到账物相符
中医院抗菌药物合理使用及时限管理制度
应用抗生素应遵循以下原则：
1. 病毒感染，如感冒、流感等不宜使用抗生素。
2. 发热待查（除非病情严重，临床经验高度怀疑细菌感染者）不宜使用抗生素。
3. 皮肤及粘膜等部应尽量避免使用抗生素，以免引起耐药菌产生或变态反应。
4. 青霉素G：是第一个发现的抗生素，肺炎球菌、A组溶血性链球菌及脆弱类杆菌的厌氧菌感染等仍属首选药物。
5. 大环内酯类：宜用于轻度、中度呼吸道感染、支原体及衣原体感染。
6. 氨基糖甙类:可每日一次加10%葡萄糖液100ml静滴，疗效好、毒性小、不易产生耐药菌株，宜用于G-杆菌感染、金黄色葡萄球菌感染等，疗程约7天。但要注意其能引起耳、肾毒性。
7. 喹诺酮类：多适用于尿路感染、肠道感染及轻度、中度呼吸道感染。
8. 头孢菌素：除第一代、某些第二代及服制剂外，一般属于非首选药物。如属于中度及重度医院内感染可用第三代头孢菌素。
属于医院内重症感染、重症混合感染（需氧菌及厌氧菌）免疫功能低下病人可考虑用泰能。
9. 最好按细菌药敏试验结果选药。熟悉药物的抗菌活性、
药效学及药动学特点。
10. 当一种抗菌药物能控制感染时，尽可能不采取联用，减少不必要的使用抗菌药物。
11. 单一抗菌药物无效时或重度感染病人，可按药敏试验两种抗菌药物联用，一般不联用三种以上的抗菌药物。
12. 静滴抗生素比服抗生素费用高且存在输液风险，如病情许可应服抗生素。
13. 严重感染的病人初期需要静滴抗生素，待病情稳定后可改用同种抗生素服。
14. 重症感染者如用头孢他定及泰能可考虑经验治疗。在某些临床情况下也可考虑次强广谱抗生素如头孢哌酮。
15. 要严格掌握万古霉素适应症，①由耐B-内酰胺抗生素的G+球菌引起的严重感染。②G+球菌感染病人对B-内酰胺抗生素严重过敏；③抗生素相关肠炎患者，用甲硝唑治疗无效，或病情十分严重，并有危及生命的可能等再用该抗生素。
16. 如遇两种抗生素对同一种细菌敏感时，则选其中相对价廉的。
17. —般急性感染。抗生素在体温恢复正常，症状消失后继续用2〜3天。急性感染病程不易迁延者（如急性肠炎），病情基本控制后1〜3天即可停药。G+球菌肺炎，退热后3〜5天即可停药，金葡菌肺炎疗程需要稍长可停药。G-杆菌肺炎；退热后5〜7天可停药。尿路感染：疗程3〜5天，反复发作者稍延长。败血症；病情好转，体温正常7〜10天后再停药。
18. 急性感染，应用抗生素后临床疗效不显著，一般在72小时应考虑改用其他抗菌药物。
19. 手术预防用药时机一般应在手术切开皮肤前30分钟〜2小时内给予第一剂药物，或麻醉开始时首次给药，以保证抗菌药物有效浓度覆盖手术的全过程。如果手术持续3小时以上，或手术出血量大(>1500ml)，手术中需要再给一个剂量。
20. 对新药、高档药的商品名、化学名与现有的抗生素对照，是否原有的抗生素改变了商品名。必须熟悉新药、高档药的抗菌谱、适应症、不良反应、配伍禁忌等。
21. 抗生素配伍要合理：两种抗生素同时应用，尤其要考虑有无理化、药理等配伍禁忌。
中医院麻醉药品第一类精神药品安全管理制度
1. 药品库房应设立麻醉、精神药品专用保险柜，并安装防盗和报警装置。报警装置终端应与保护科连线。药房应配备麻醉、精神药品专用保险柜。各临床科室应有相应防盗措施。对于麻醉、精神药品储存各环节须专人负责，明确责任，交接班应有记录。
2. 对麻醉、精神药品的购入要求供货单位送货到库，以减少中间环节，杜绝运输中可能发生的差错和事故。麻醉、精神药品的储存、发放、调剂、使用实行批号管理和追踪，必要时应能及时查找或追踪。
3. 严格麻醉药品处方管理，处方按卫生部《处方管理办法》印制，且应加上患者身份证号填写栏目，统编号，保管、领取、使用、退回、销毁应有登记。
4. 对于患者使用麻醉、精神药品注射剂或贴剂、过期、失效、破损、患者退回的药品，应由专人负责计数、保存，经批准后统销毁，并做好记录。
5. 保护科应将麻醉、精神药品储存作为重点关注安全点，确保24小时值班制，每晚必须定时巡查，严防被盗事件的发生。
6. 对本规定执行情况纳入各相关科室综合目标责任制考核，由麻醉、精神药品管理小组定期检查。对违反本规定者，按《麻醉和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》处理，直至移送司法机关追究其法律责任。
中医院高浓度电解质化疗药品等高危药品
贮存规定
高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。为促进该药品的合理使用，减少不良反应，制订如下规定：
一. 高危险药品应设置专门存放区域（药架/药柜），不得与其他药品混合存放。需要冷藏的，应放在冷藏箱（库）的专用区域（层）。
二. 高危险药品存放区域（药架/药柜）的醒目位置应标识“高危药品”的标识牌，提醒药剂人员注意。该柜发药时应单独发放，可用专用药盒存放。
三. 高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医师须加签名。必须凭临床医师的处方（住院医师医嘱）调剂，药房在对外发放高危药品前应查对药品的名称、规格、数量与处方是否一致，发出药品时应使之与其他普通药品有效区分，并明确告知领药者该高危药品的必要信息。
四. 使用高危险药品必须有明确适应症。
五. 高危药品注射液的高浓度溶液的稀释和临床使用应实行双人复核，确保准确无误，单人值班时，应进行双（复核）签字。
六. 药库、药房及病区备用药应对高危药品应做到每月盘点，做到账物相符，如发现不一致，应查明原因。对特殊高危药品实行严格的数量管理，做到每日清点，帐物相符。
七. 病区要求严格控制高危药品的备用种类。病区备用的高危药品药盒上应贴有“高危药品”的醒目标签，不得与其他药物混合存放。
八. 护理人员在使用高危药品过程中，必须提高警惕。在给药时，药严格执行给药的5R原则：病人对、药品对、剂量对、给药时间对、给药途径对，确保准确给药。
九. 加强高危险药品的有效期管理，保持先进先出，保持安全有效。
十.定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈。
十一.新引进高危险药品要经过充分论证，引进后要及时通报药品信息，促进临床合理应用。
中医院药品质量管理制度
为加强药品的质量管理，保证临床使用药品安全有效，维护人体健康和生命安全，根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《医疗机构药事管理规定》、《XX省医疗机构药品和医疗器械使用监督管理办法》等法律、法规，结合我院实际，制定本药品质量管理制度。
1. 药事管理与药物治疗学委员会下设药品质量监督领导小组，协助药事管理与药物治疗学委员会，对全院使用的药品进行质量监督、检查，处理涉及药品质量、工作质量的严重事件。建立新药引进审批制度、制定新药遴选原则，组织对新药的评审论证工作。
药学部建立药品质量管理小组。科主任任组长，药房、药库负责人为组员，全体工作人员均有责任参与实施，实行药品从购进、贮存、配方发药到临床用药全过程各环节的全面质量监督检查，严把质量关。
2. 定期人员培训
对重视药品采购、质检、保管、调配、使用人员进行定期培训，学习《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《医疗机构药事管理规定》及《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律法规，提高药品质量管理意识，视药品质量为生命。
3. 规范药品采购
采购药品坚持药品集中招标采购的原则，保障药品进货渠道合格，定人采购，严格审批，合理库存，索证齐全，购进记录完备。控制网下采购比例，若临床必需治疗用药，应及时至市药品招标采购中心备案。麻醉药品、精神药品等按有关规定采购。
4. 规范药品验收
所有进入临床使用的药品，包括正常渠道进货的药品，还包括接受捐助、受赠药品，从其他医疗机构调入急救需要的药品，或者从药品零售企业直接购进急需药品的，均应按规定当验收合格后才能使用，并作相应记录，保证药品质量可追溯。
5. 合理药品储存与养护
药品储存与养护应当有相应的仓储条件，配备相应设备，合理规范储存，按时养护，及时记录。对近效期药品、容易出现霉变、潮解等质量问题的药品要重点建立药品养护档案。对不合格药品的确认、报告、报损、销毁应有完善的手续和记录。库存养护中如发现质量问题，应悬挂明显标志并暂停发货，并尽快通知相关人员进行处理。
6. 仔细药品调配
药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
⑴看药品有效期，药品有效期不仅要保证发出药品在有效期范围内，还应保证患者在用药期间的有效；
⑵看药品外观，药品外观是否完好无损，颗粒剂、片剂等固体制剂是否潮解、变色、结块、裂片，外用药品性状、气味、色泽是否改变，注射剂、输液是否有沉淀、絮状物、
色变、裂缝等质量问题。
7. 关注药品使用
患者及临床在药品使用中发现异常及时停用，报药学部统处理，只有确认无质量问题才可继续使用。及时收集和上报药品不良反应，分析药品不良反应产生的原由，若怀疑与药品质量有关，及时停用并送检。
中医院抗菌药物遴选和定期评估制度
为规范抗菌药物的遴选采购和临床的合理使用，特制定本制度：
一. 医院抗菌药物应当由药学部门统采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。
二. 医院应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先《处方集》、《基本药物目录》和《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。
三. 医院购进抗菌药物品种不得超过50种；同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型和服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1〜2种。具有相似或相同药学特征的抗菌药物不得重复采购。
三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。
四. 医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）应向省厅备案。
五. 医院确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，应向设区的市卫生提出申请，并详细说明理由。由市卫生核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。
六. 医疗机构新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部提出意见后，报合理用药领导小组审议。合理用药领导小组2/3以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/3以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、合理用药领导小组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理组1/2以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得进入本机
构药物采购供应目录。
七. 因特殊感染患者治疗需求，未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，医疗机构可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象和使用理由，经合理用药领导小组审核同意后由药学部门一次性购入使用。
医院应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，合理用药领导小组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。
中医院临床药师工作考核制度
一. 每周参与临床查房不少两次，了解患者的病情与用药情况，对药物治疗提出建议和意见。
二. 不定期参加危重患者救治、会诊、死亡讨论，参与药物治疗方案设计。
三. 负责抽查审核医师开具的药物治疗医嘱或处方的合理性，及时发现、纠正用药失误或错误。
四. 每位临床药师参加临床用药检查的工作时间不得少于80%，平均每年不得少于40周。
五. 每周至少进行一次单独药学查房，负责重点要求的书写患者药历的，应做好药历书写记录。
六. 每周负责向患者进行合理用药教育，提升患者用药依从性，开展用药咨询服务。
七. 收集、整理、分析、反馈用药信息，做好记录，在每周会上进行工作小结，交流心、得与信息、共同讨论疑难药历。
八. 负责指导护理人员管理和正确使用药品。
九. 负责对药物（如抗菌药物、新引进药品及药品淘汰等）的临床应用进行监测和干预。
十.负责监测药品不良反应及医疗器械不良事件，及时填写并上报。
中医院药学专业技术人员培养考核和管理规定
为了加强业务学习，提高业务能力，更好的为患者服务，按照《药品管理法》以及医院的总体部署的要求，制定本规定。
一、指导思想
1. 按照医院的总体部署和要求，提高我科全员的业务素
质，更好的为患者服务。
2. 按照对各级各类人员的不同要求，具有较宽的知识面，熟悉掌握药学业务知识，做好药学工作。
二、具体安排和要求
要求：全科人员必须认真参加医院组织的业务学习，参加药学部以及各组组织的讲座，同时做好自学。
1. 参加医院组织的业务学习：参加医院安排的相关业务学习，了解临床医学发展动态，扩大知识面。
2. 集中组织学习：按照医院的要求，药学部全体人员包括上、下夜班的人员全部参加，重点安排大专以上学历、中级以上职称的人员讲授药学知识，提高本专业水平。
3. 各组组织学习：药学部安排业务学习时，各组根据情况自行安排学习，学习药学相关知识，做好记录。
4. 个人自学：个人抽时间安排学习，记录自学笔记，这也是自学的主要形式。个人应该根据不同学历、不同职称层次以及不同年龄层次自行安排学习。
三、考核与管理
1. 考核：年末集中统计职工参加医院学习情况，统计学分；统计参加药学部组织的学习情况，统计出勤情况；检查各组的学习情况；检查个人自学情况，统计科研以及发表论文情况。
2. 奖惩：对学习主动性高、积极向上的班组和个人提出表扬及奖励；对缺乏学习主动性的人员提出批评；对无故不参加学习的人员给予批评或适当扣发奖金，以便督促改正；
并将结果纳入作为药学专业技术人员年度考核、晋升专业技术职务任职资格和专业岗位聘任的条件之一。
中医院易制毒化学品使用管理制度
易制毒化学品的采购管理根据《易制毒化学品管理条例》和《XX省禁毒条例》的有关规定，防止易制毒化学品流入非法渠道，结合实际，特制定本制度。
一、易制毒化学品的采购管理
1. 易制毒化学品应从具有合法资质的相关供货单位购进。
2. 所的易制毒化学品必须是本单位使用，不得以转让，转借等形式交给其他单位或个人使用，不得为其他单位代为办理购用证明。
二、易制毒化学品的使用
1. 认真学易制毒化学品的知识，掌握危险物品的安全防护知识，严格遵守各项安全生产制度和安全操作规程。
2. 应根据需要，规定危险品的存放的时间、地点和最高允许存放量。性质相抵触的生产备料不得放在同一区域，必须隔离清楚。
3. 盛装腐蚀性物品的容器应认真选择，具有氧化性、酸性类物品不能与易燃液体、易燃固体、自燃物品和遇湿燃烧
物品混装，酸类物品严禁与氰化物相遇。
4. 使用剧毒物品场所及其操作人员，必须加强安全技术措施和个人防护措施。
5. 盛装易制毒化学品的容器，使用前后，必须进行检查，消险隐患，防止火灾、爆炸、中毒等事故发生。
7.化学危险物品的包装与标志必须符合的有关规定，包装必须坚固、完整、严密不漏，外表面清洁，不粘附有害的危险品。危险品的标志清晰。
三、易制毒化学品的贮存保管
1. 管理易制毒化学品人员应责任心强，经培训考核，熟知危险物品的性质和安全防护知识。
2. 易制毒化学品必须贮存在专用仓库、专用场地或专用贮存室内，并设有专人管理。
3. 易制毒化学品专用仓库，应当符合有关安全、防火规定，并根据物品的种类、性质，设置相应的通风、防爆、泄压、防火、防雷、灭火、防晒、消除静电等安全设施。
4. 易制毒化学品的贮存要求严格执行危险品的配装规定，对不可配装的危险品必须严格隔离。
5. 化学危险物品入库前，必须进行检查登记，入库后应当定期检查。物品的发放，应严格履行发放手续，认真核实。
四、易制毒化学品的报废处理
1. 易制毒化学品的废弃处理，必须制订周密的安全保障措施，并经有关部门批准后方可处理。
2. 使用过程中产生的易制毒化学品，如废水、废气、废渣等必须经处理，符合有关规定后方可排放，凡能互相互起化学反应成新的危害的废物不能混在一起排放。
3. 剧毒物品用后的包装箱、纸、袋、瓶、桶等必须严加管理，由企业有关部门统回收处理。
4. 凡拆除的容器、设备和管道内带有危险品的，必须清洗干净，验收合格后方可报废。
5. 企业根据《固体废物污染环境防治法》处置固体废物。
中医院药学情报室工作制度
1. 药学情报室应配备专职或兼职药师以上人员及必要的设施。
2. 各类期刊、图书应分类编排，便于查阅。
3. 及时收集药品说明书、新药介绍等，分类保存。
4. 随时收集药物使用情况，包括疗效、不良反应、配伍禁忌等，做好信息反馈。
5. 严格借阅制度，只限室内阅读，特殊情况需外借应办理登记手续。
中医院麻醉药品第一类精神药品调剂管理
制度
1. 药房必须严格执行麻醉药品、一类精神药品实行“五专”管理：专人负责、专柜加锁（双人双锁）专用帐册、专册登记、专用处方（右上角标注“麻”“精一”）。二类精神药品实行专用处方（右上角标注“精二”）。
2. 麻醉药品、精神药品处方格式由三部分组成：（1）前记：医疗机构名称、处方编号、患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、门诊病历号、代办人姓名、性别、年龄、身份证名编号、科别、开具日期等，并可添列专科要求的项目。
（2）正文：病情及诊断；以Rp或者R标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。（3）后记：医师签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药师签名。
3. 药房须由药房负责人或人员负责麻醉药品和第一类精神药品的调配，门诊药房须设立麻醉药品和第一类精神药品固定发药窗，并有明显标记。调剂时，收方后对处方认真执行“四查十对”制度，审查无误后方可调配，麻醉药品、第一类精神药品处方必须是医务科备案的有麻醉处方权的本院医生处方，麻醉药品须使用专用处方。如处方内容不妥或错误时，应与处方医师联系更正后，方可调配，对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，拒绝发药。
4. 药剂人员发药时，应及时登记，登记内容包括：患者
姓名、性别、年龄、身份证号、疾病名称、药品名称、规格、数量、批号、处方医生、处方编号、处方日期、发药人、复核人。
5. 使用癌痛和其他慢性中、重度非癌痛门诊患者取药时，药房调配人员应认真查验病人及经办人身份证、二级以上医院诊断证明、病历等证件。对患者使用剩余的麻醉药品、第一类精神药品应无偿交回药房，药房须认真做好记录，并上交药库作为回收药品封存，统销毁。不得再次使用。对于患者使用麻醉、精神药品注射剂或贴剂的，再次调配时须将原批号的空安瓿、废贴收回，并记录回收数量。
6. 药房对麻醉药品和第一类精神药品要有专人负责保管，对领用和发放必须做到日清月结，账卡相符、账物相符。麻醉药品处方保存3年，精神药品处方保存2年，专用帐册最少保存到药品有效期后2年备查。
中医院中药饮片验收制度
1. 医院对所购的中药饮片，应当按照药品标准和省、自治区、直辖市药品监督管理部门制定的标准和规范进行验收，验收不合格的不得入库。
2. 对购入的中药饮片质量有疑义需要鉴定的，应当委托市药品检验所进行鉴定。
3. 购进中药饮片时，验收人员应当对品名、产地、生产企业、产品批号、生产日期、合格标识、质量检验报告书、数量、验收结果及验收日期逐一登记并签字，并对质量检验报告书内容进行确认，其内容应符合《药典》2010版和《XX省中药饮片炮制规范》且要进行全项检验。
4. 购进实行批准文号管理的中药饮片，应当检查核对批准文号。
5. 发现假冒、劣质中药饮片，应当及时封存并向市食药报告。
中医院药品安全性监测制度
为进一步加强药品质量管理，保障病人用药安全，根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理条例》和《处方管理办法》修订本制度。
一. 规范进货渠道，保证药品质量。建立供货单位档案，严格审核供货单位、购进药品及销售人员的资质，对供货单位和购进药品的合法性和药品质量进行审核，确保从具有合法资格的企业采购合法药品。
二. 严格执行进货检查验收制度，票、账、物相符，认真核对批号、有效期，建有完整的购进验收记录，并按要求保存。对需要保持冷链运输条件的疫苗等药品验收时，检查商业运输条件是否符合要求，并做好记录，对不符合运输条件的应拒收。
三. 药品严格按储存条件进行储存，储存专用配套设施设备完善，温度、湿度、通风、照明符合要求，具有防尘、防潮、防污染以及防虫、防鼠、防火设施。
四. 麻醉药品、一类精神药品按照规定专库专柜存放，双人双锁保管，专帐记录，帐物相符。
五. 建立高危药品和相似药品管理制度，并有清晰的标志。
六. 设置药品不良反应监测信息员，负责药品不良反应报告工作，药学部设置专人负责全院药品不良反应信息的收集、整理、分析、评价工作。发现可能与用药有关的严重不良反应事件、药品XX不良事件，按规定及时处理并报告。
中医院麻醉药品一类精神药品管理制度
1. 麻醉药品由药学部主任专人担任保管工作。
2. 麻醉药品保管人员应认真学习《药品管理法》、《麻醉药品管理办法》及相关法规。工作认真负责并具有相应的专业知识和安全知识。
3. 麻醉药品保管按规定实行专人负责、专库（专柜）加锁、专帐、专用处方、专册登记。
4. 保管员应定期核对帐、物是否相符并复核。发现问题
应立即报告科主任。
5. 保管员对到库实物应进行验收，内容包括：品名、生产厂家、来源、规格、批号、数量、合格证、购进日期、实物与计划采购单各项内容是否相符、包装是否完好、标签是否完整无破损、无启封痕迹。验收过程应双人复核。
6. 验收合格后填写进库验收记录并采购员签字确认。
7. 验收中发现有不符合要求的项目，保管员应立即报告科室负责人，进行调查，并记录。
8. 完成上述验收登记过程的麻醉药品直接存放到麻醉药品专库，必需双人双锁管理（两人各一把锁，需同时打开；或一人管理密码，另一人管理锁）。
9. 各品种数量应严格审查后登记建帐并由两位保管员签字，帐、物卡应相符。
10. 仓库应定期对库存麻醉药品进行检查，及时填写保管检查记录，发现问题立即报告药学部。
11. 对贮存条件有特殊要求的必须按规定执行。
12. 中西药房、中心药房需要领取麻醉药品时应预先填写申领单，领单实行双人签字。药库根据领单备好相应的品种，核对无误后，通知其领取，领药过程两名保管员均应在场进行发放和复核。
13. 麻醉药品申领单应定期统装订入档保留三年备查。
14. 麻醉药品发放过程中出现任何异常情况，立即上报
药学部负责人。
15. 对于超过有效期或使用期、污染不能用及其他原因造成变质的麻醉药品应及时上报药监部门按规定要求处理或销毁。
16. 特殊药品保管员根据实际情况填写不合格药品销毁单，报药检室核查，注明品名、规格、数量、购进日期、销毁原因、申请日期和两位保管员签名。药检室核实签署意见签名后转药学部负责人审核签名，报当地药监部门审核批准，销毁方法及安全措施按有关规定执行。
17. 销毁应由药学部四人进行，其中两人负责销毁，两人监督执行。销毁应严格详细记录，内容包括：除审批并签署意见外，还应注明销毁执行人、监督人、销毁日期、必要时报当地公安、环保部门签署意见。要求记录清楚、完整，销毁后归档保存三年。
18. 本制度未规定其他事项按《麻醉药品管理办法》、《精神药品管理办法》有关内容执行。
19. 库房应配备防爆、防火、防盗、通风等安全设施应每月检查一次，保证运行良好。
20. 不准在库房内休息、饮食、吸烟等其他与工作无关的活动。
21. 严禁无关人员进入库房。
22. 一旦发生火灾，立即报告药学部负责人、保护科和消防部门。
中医院医师抗菌药物处方权限制度与程序
抗菌药物处方权限、调剂资格管理制度与程序根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》等规定，结合我院实际，就我院抗菌药医师处方权限、药师调剂资格与程序做以下规定：
一、抗菌药临床应用知识和规范化培训
1. 医务科负责对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。
2. 医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师；
3. 药剂人员经抗菌药相关知识培训并考核合格后，由医务科决定给予抗菌药处方调剂资格并落实到每名药师。
4. 抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容，包括：
（1）《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《基本药物处方集》、《处方集》和《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、
规章和规范性文件;
（2）抗菌药物临床应用及管理制度；
（3）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；
（4）常见细菌的耐药趋势与控制方法；
（5）抗菌药物不良反应的防治。
二、抗菌药处方权限制度与程序
1. 经注册的执业医师在我院执业医师经抗菌药相关知识培训并考核合格后，医务科按照分级、分级管理原则授予相应抗菌药处方权限。
2. 职称晋升后抗菌药使用权限的调整，医师个人提出申请，交所在科室。提出申请的医师所在科室根据其业务水平、工作情况，签署是否同意的意见后交医务科。
3. 对给予或不给予抗菌药处方权的医师，医务科以文件方式下发各科，并要求信息科及时在His系统授予相应的抗菌药使用权限。
4. 医师出现下列情形之一的，处方权由医务科予以取消:
（1）被责令暂停执业；
（2）考核不合格离岗培训期间；
（3）被注销、吊销执业证书；
（4）不按照规定开具处方，造成严重后果的；
（5）不按照规定使用药品，造成严重后果的；
（6）因开具处方牟取私利。
中医院药师调剂资格管理制度与程序
1. 具有药学专业技术职称的药学技术人员经抗菌药相关知识培训并考核合格后，医务科决定给予抗菌药处方调剂资格。
2. 对给予或不给予抗菌药调剂资格的药师，医务科以文件方式下发各科，并要求药学部严格按照是否具有抗菌药调剂资格安排工作。
3. 医院定期检查处方、医嘱权限管理，要求随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致，并对超规定越级使用抗菌药医师予以通报批评并按照规定给予处罚。
4. 要求药学部应规范调剂的工作模式，对药师未按规定审核抗菌药处方、调剂、用药交待或未对问题处方进行有效干预的，应当采取教育培训、批评等措施，并针对存在问题组织科内业务学习，进一步加强处方质量和药物临床应用管理，严格按规定审核调剂处方，规范医师用药行为，认真落实持续质量改进措施。
中医院中药注射剂临床使用基本原则
1. 中药注射剂应严格掌握适应症，合理选择给药途径。能服给药的，不注射给药；能肌内注射给药的，不静脉注射或滴注给药。必须静脉注射或滴注给药的应加强监测。
2. 辨证施药，严格掌握功能主治。临床使用应辨证用药，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主治用药。
3. 严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连续用药。
4. 严禁混合配伍，谨慎联合用药。中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。
5. 用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。
6. 对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。
7. 加强用药监护。用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30分钟。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者。
中医院抗菌药物不合理应用谈话诫勉制度
为加强医院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，保障医疗质量和医疗安全，根据《抗菌药物联合整执工作方案》制定本制度。
一、谈话诫勉制度适用范围
1. 未达到抗菌药物专项整执活动目标并存在严重问题的。
2. 不合理使用抗菌药物屡次教育不改的。
3. 因不合理使用抗菌药物引发医疗纠纷、差错或事故的。
4. 对抗菌药物合理应用管理小组的工作进行抵触、刁难、打击报复者。
二、谈话诫勉的对象
1. 临床科室负责人；
2. 相关医技科室负责人；
3. 相关机关职能部门负责人。
三、谈话诫勉的程序
谈话由抗菌药物合理应用管理小组提出意见，经院长同意后进行。
四、谈话诫勉工作的实施
谈话由院长或特定授权人主谈，分管院长、人事处负责人等人员参加。
五、谈话诫勉应注意的事项
1. 进行诫勉谈话时，不得少于两人，并应作好记录。
2. 谈话要事先通知被谈话人，约定谈话时间及地点。
3. 允许被谈话人对告诫的内容进行解释、说明和陈述，
并对其保密。
4. 被谈话人接到谈话通知后，要自觉接受谈话，不得借故推诿、拖延；要实事求是地回答问题，不得编造隐瞒事实，不得事后追查或打击。
5. 谈话人可根据实际需要，要求被谈话人提供书面材料。
六、诫勉谈话的后续工作
1. 谈话人要明确指出被谈话人的问题，对其进行批评教育，并限期改正。
2. 谈话了解问题与事实不属实，应教育被谈话人正确对待，本着有则改之，无则加勉的态度对待问题。
3. 经谈话，发现被谈话人确实存在严重问题时，应对其进行核查，并根据其严重程度，依据有关规定和程序处理。
中医院静脉用药调配管理制度
一. 静脉用药的调配在医院静脉用药调配中心未开展之前，可在病区治疗室内调配，但需参考《静脉用药集中调配管理规范》有关要求严格管理，其他场所不能用于静脉用药的调配。
二. 进行静脉用药调配工作的人员需接受岗位专业知识培训并经考核合格，否则不能进行此项工作。
三. 静脉用药调配操作程序：
（一）按输液贴核对摆放的药品名称、规格、数量、有效期等的准确性和药品完好性，检查输液袋（瓶）有无裂纹，瓶有无松动、裂缝，输液袋（瓶）内有无沉淀、絮状物等，确认无误后，方可进行调配。
（二）用75%乙醇消毒输液袋（瓶），待干。
除去西林瓶盖，用75%乙醇消毒西林瓶塞；安瓿用砂轮切割后，需用75%乙醇仔细檫拭消毒，去除微粒。
（三）适宜的一次性注射器，拆除外包装，旋转针头连接注射，确保针尖斜面与注射器刻度处于同一方向。
（四）抽取药液时，注射器针尖斜面应当朝上，紧靠安瓿颈抽取药液，然后注入输液袋（瓶）中，轻轻摇匀。
（五）溶解粉针剂，用注射器抽取适量静脉注射用溶媒，注入于粉针剂的西林瓶内，必要时可轻轻摇动（或置震荡器上）助溶，全部溶解混匀后，用同一注射器抽出药液，注入输液袋（瓶）内，轻轻摇匀。
（六）调配结束后，进行检查及核对：
1. 再次检查已配药液有无沉淀、变色、异物等；
2. 进行挤压试验，观察输液袋有无渗漏现象，尤其是加药处；
3. 按医嘱执行单内容逐项核对所用输液和空西林瓶与安瓿的药名、规格、用量是否相符;
4. 核检非整瓶（支）用量的患者的用药剂量和标识是否
相符；
5. 操作人员和核对人员应当分别签名，签名需清晰可辨;
6. 核查完成后，空安瓿等废弃物按规定进行处理。
（八）输液调配操作完成后，应立即清场，用清水或75%乙醇檫拭台面，除去残留药液，不得留有与下批输液调配无关的药物、余液、注射器等。
四. 静脉用药混合调配注意事项：
（一）、不得采用交叉调配流程。
（二）静脉用药调配所用的药物，如果不是整瓶（支）用量，则必须将实际所用剂量在输液贴上明显标识，以便校对。
（三）若有两种以上粉针剂或注射液需加入同一输液时，应当严格按药品说明书要求和药品性质顺序加入，并注意配伍禁忌；对肠外营养液、高危药品和某些特殊药品的调配，应当制定相关的加药顺序调配操作规程。
（四）调配过程中，输液出现异常或对药品配伍、操作程序有疑点时应当停止调配，保留相关药品用具，报告护士长或与处方医师协商调整用药医嘱，上述情况应做好详细记录，防止再次发生。
（五）调配操作危害药品注意事项：
1. 危害药品调配应当重视操作者的职业防护，严格按照有关规程操作；
2. 危害药品调配完成后，必须将留有危害药品的西林瓶、安瓿等单独置于适宜的包装中，以供核查；
3. 调配危害药品用过的一次性注射器、手套、罩及检查后的西林瓶、安瓿等废弃物，按规定统处理；
4. 危害药品溢出处理按照相关规定执行。
五. 静脉用药调配所用药品、医用耗材和物料由药学及有关部门统采购，应当符合有关规定。静脉用药调配所使用的注射器等用具，应当采用符合标准的一次性使用产品，临用前应检查包装，如有损坏或超过有效期的不得使用。
六. 每日对操作台、治疗室进行清洁消毒处理。定期检测治疗室空气中的菌落数，并有记录。
中医院药房窗工作制度
1、药房各窗应提高服务意识，语言规范，仪表端庄，着装整齐，挂牌上岗。
2、按规定准时开窗，每个窗无论有无病人，应确保工作人员在其岗位。
3、交接时，应填写好交接班记录，认真清点好麻醉药品、第一类精神药品和其他贵重药品，做好清洁卫生。
4、坚守岗位，主动热情接待每一位患者（家属）及临床科室取药人员，不擅自离岗，不得扎堆聊天，不准大声喧哗，
保持在药房安静、专心工作。
5、提供准确、快捷的划价和调配服务，减少患者排队时间及排队人次。尽力做到病人取药等候时间每人次不得大于10分钟；排队人次每个窗不得多于15人；在每日取药高峰期阶段增设窗和增加人员，最大限度的减少病员取药等候时间。
6、应耐心、细致向患者说明药物的使用方法及注意事项，解答患者的询问，提高患者的依从性。
7、按顺序配方，不能跳方，对患者的处方一视同仁。
8、实行首问负责制，耐心回答患者的询问。对职责范围内能处理解答的问题工作人员要及时接待处理与解答，对不能解决的问题应及时向药房负责人或向科室负责人反映，以求在最短时间及最大限度内解决病员及临床科室的相关问题。
9、在发药过程中出现差错应及时报告和登记，并按有关制度及时处理。
中医院细菌耐药动态监测管理制度
为继续深入贯彻卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，进一步加强和规范抗菌药物临床应用管理，根据《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等文件精神，结合医院
工作实际，制定本制度。
1. 及时向临床科室全院的细菌耐药情况，做到每季度通报1次。该工作由药学部、院感科和医学检验科共同参与完成。院感科和医学检验科负责提供相关的病原学检测数据，药学部负责对数据进行分析、评价和总结。细菌耐药分析结果由院办向全院公布。
2.