可感染人类的高致病性病原微生物菌(毒)种或运输申请表(空白)第二版1..docx

可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输申请表
申请单位

联系人

电话

菌（毒）种 或样本
名称
（中英文）
分类/
UN编号

规格及数量
来源
样品状态
每包装容量
包装数量

运输目的

主容器

辅助容器

填充物
外包装

制冷剂名称与数量

拆检注意事项

运输起止地点
起点

终点

运输次数

运输日期
接收单位
名称

地址

负责人

联系电话

运输方式

运输工作 负责人

职务或 职称

联系
电话

运输单位（盖章）：
年 月 日
接收单位（盖章）：
年 月 日
注：病原微生物分类及名称、运输包装分类见《人间传染的病原微生物名录》。