可感染人类的高致病性病原微生物菌(毒)种或样本运输申请表
申请单位
联系人
电话
菌(毒)种 或样本
名称
(中英文)
分类/
UN编号
规格及数量
来源
样品状态
每包装容量
包装数量
运输目的
主容器
辅助容器
填充物
外包装
制冷剂名称与数量
拆检注意事项
运输起止地点
起点
终点
运输次数
运输日期
接收单位
名称
地址
负责人
联系电话
运输方式
运输工作 负责人
职务或 职称
联系
电话
运输单位(盖章):
年 月 日
接收单位(盖章):
年 月 日
注:病原微生物分类及名称、运输包装分类见《人间传染的病原微生物名录》。