风湿性心脏病二尖瓣病变临床路径表单.docx

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风湿性心脏病二尖瓣病变临床路径表单适用对象：第一诊断为风湿性心脏病二尖瓣病变（ICD-10： I05）行二尖瓣人工机械瓣置换术（ICD-9-CM-3： 35.24）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年—月—日出院日期：年—月—日标准住院日：＜18天术前危险因素：糖尿病既往心肌梗死既往脑卒中急迫或急诊手术 NYHA： I 级 11级 111级 ^IV级LVEF：血脂：肌酐：时间住院第1〜2天住院第2〜5天（完成术前准备日）住院第6天（术前日）主要诊疗工作 □ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房初步的诊断和治疗方案住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 □ 开检查单上级医师查房继续完成术前检查完成必要的相关科室会诊调整心脏及重要脏器功能上级医师查房，术前评估和讨论，确定手术方案住院医师完成上级医师查房记录等向患者和（或）家属交待围术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）麻醉医师查房并与患者和（或）家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱心外科二级护理常规饮食 □ 强心、利尿、补钾治疗 □ 患者既往基础用药临时医嘱 □ 血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、术前感染疾病筛查、肝肾功能、电解质、血气分析、长期医嘱同前临时医嘱根据会诊科室要求开检查单对症处理长期医嘱同前临时医嘱术前医嘱 □ 拟于明日在全身麻醉体外循环下行 □ 二尖瓣人工机械瓣置换术术前禁食、禁水 □ 术前用抗菌药物皮试风湿活动指标、甲状腺功能筛查 X线胸片、心电图、超声心、动图根据患者情况选择肺功能、脑血管检查、冠状动脉造影术区备皮术前灌肠配血术前镇静药（酌情）其他特殊医嘱主要护理工作入院宣教（环境、设施、人员等）入院护理评估（营养状况、性格变化等）病史询问，相应查体防止皮肤压疮护理联系相关检查观察患者病情变化 □ 防止皮肤压疮护理 □ 心理和生活护理继续完成术前检查 □ 汇总检查结果完成术前评估术前宣教（提醒患者术前禁食、禁水） □ 术前心理护理完成术前准备（备皮等）病情变异记录无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士签名医师签名时间住院第7天（手术日）住院第8天（术后第1天）住院第9天（术后第2天）主要诊疗工作向家属交代病情、手术过程及术后注意事项气管插管，建立深静脉通路手术术中使用经食管超声评估瓣膜功能术后转入重症监护病房术者完成手术记录完成术后病程记录向患者家属交代手术情况及术后注意事项观察生命体征及有无术后并发症并做相应处理上级医师查房住院医师完成常规病程记录根据病情变化及时完成病程记录观察伤、引流量、体温、生命体征情况、有无并发症等并做出相应处理上级医师查房住院医师完成病程记录根据引流量拔除引流管，伤换药观察生命体征情况、有无并发症等并做出相应处理重点医嘱长期医嘱特级护理常规 □ 禁食、禁水氧气吸入 □ 留置引流管并计引流量 □ 心电、血压及经皮血氧饱和度监测酌情用抗菌药物 □ 呼吸机辅助呼吸保留尿管并记录尿量胃黏膜保护剂其他特殊医嘱临时医嘱二尖瓣人工机械瓣置换术 □ 血管活性药血常规、生化全套、心电图、X线床旁像、血气分析、凝血功能检查输血和（或）补晶体、胶体液（必要时）长期医嘱特级或一级护理流质饮食或半流质饮食 □ 强心、利尿、补钾治疗余同前临时医嘱 □ 复查血常规输血和（或）补晶体、胶体液（必要时）换药镇痛等对症处理补液血管活性药 □ 强心利尿药抗凝药物拔除气管插管后开始常规抗凝治疗、抗凝监测长期医嘱同前临时医嘱复查血常规、生化全套（必要时）输血和（或）补晶体、胶体液（必要时）换药，拔引流管镇痛等对症处理常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测其他特殊医嘱主要护理工作协助手术监测生命体征情况及有无电解质紊乱做好引流量、24小时出入量等相关记录观察患者病情变化并及时报告医师术后心理与生活护理防止皮肤压疮处理监测生命体征情况，观察有无并发症等走时记录重要监测指标术后心理与生活护理术后康复指导防止皮肤压疮处理观察生命体征情况、有无并发症等观察患者切情况鼓励患者下床活动，利于恢复联系相关复查术后心理与生活护理术后康复指导防止皮肤压疮处理病情变异记录无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士签名医师签名时间住院第10天（术后第3天）住院第11天至出院（术后第4天至出院前）住院第＜18天（出院日）主要诊疗工作 □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录伤换药（必要时）常规抗凝治疗上级医师查房住院医师完成病程记录伤换药或拆线（必要时）调整各重要脏器功能指导抗凝治疗预防感染 □ 上级医师查房，评估患者是否达到出院标准，明确是否出院完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历 □ 向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项，如抗凝治疗、心功能调整等重点医嘱长期医嘱一级或二级护理，余同前临时医嘱复查血尿常规、生化（必要时）输血和（或）补晶体、胶体液（必要时）换药（必要时）镇痛等对症处理常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测长期医嘱根据病情变化调整抗菌药物等临时医嘱复查血尿常规、生化（必要时）输血和（或）补晶体、胶体液（必要时）换药（必要时）对症处理抗凝治疗出院医嘱 □ 出院带药：华法林或新型服抗凝药终身抗凝定期复查 □ 如有不适，随诊主要护理工作观察患者一般状况及切情况鼓励患者下床活动，利于恢复联系相关复查术后心理与生活护理术后康复指导观察患者病情变化联系相关复查指导患者功能锻炼心理和生活护理术后康复指导 □ 出院宣教 □ 向患者交代出院注意事项及复查日期帮助患者办理出院手续通知出院处病情变异记录无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士签名医师签名

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