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1、风湿性心脏病二尖瓣病变临床路径表单 适用对象：第一诊断为风湿性心脏病二尖瓣病变（ICD-10： I05） 行二尖瓣人工机械瓣置换术（ICD-9-CM-3： 35.24） 患者姓名： 性别：年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期：年—月—日出院日期：年—月—日标准住院日：＜18天 术前危险因素： 糖尿病 既往心肌梗死既往脑卒中 急迫或急诊手术 NYHA： I 级 11级 111级 ^IV级LVEF： 血脂： 肌酐： 时间 住院第1〜2天 住院第2〜5天 （完成术前准备日） 住院第6天 （术前日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查
2、房 初步的诊断和治疗方 案 住院医师完成住院志、 首次病程、上级医师查 房等病历书写 □ 开检查单 上级医师查房 继续完成术前检查 完成必要的相关科室 会诊 调整心脏及重要脏器 功能 上级医师查房，术前评 估和讨论，确定手术方 案 住院医师完成上级医 师查房记录等 向患者和（或）家属交 待围术期注意事项并 签署手术知情同意书、 自费用品协议书、输血 同意书、委托书（患者 本人不能签字时） 麻醉医师查房并与患 者和（或）家属交待麻 醉注意事项并签署麻 醉知情同意书 完成各项术前准备 重点 医嘱 长期医嘱 心外科二级护理常规 饮食 □ 强心、利尿、补钾治疗
3、□ 患者既往基础用药 临时医嘱 □ 血常规、尿常规、大便 常规、凝血功能、术前 感染疾病筛查、肝肾功 能、电解质、血气分析、 长期医嘱 同前 临时医嘱 根据会诊科室要求开 检查单 对症处理 长期医嘱 同前 临时医嘱 术前医嘱 □ 拟于明日在全身麻醉 体外循环下行 □ 二尖瓣人工机械瓣置 换术 术前禁食、禁水 □ 术前用抗菌药物皮试 风湿活动指标、甲状腺 功能筛查 X线胸片、心电图、超 声心、动图 根据患者情况选择肺 功能、脑血管检查、冠 状动脉造影 术区备皮 术前灌肠 配血 术前镇静药（酌情） 其他特殊医嘱 主 要 护 理 工
4、 作 入院宣教（环境、设施、 人员等） 入院护理评估（营养状 况、性格变化等） 病史询问，相应查体 防止皮肤压疮护理 联系相关检查 观察患者病情变化 □ 防止皮肤压疮护理 □ 心理和生活护理 继续完成术前检查 □ 汇总检查结果 完成术前评估 术前宣教（提醒患者术 前禁食、禁水） □ 术前心理护理 完成术前准备（备皮 等） 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第7天 （手术日） 住院第8天 （术后第1
5、天） 住院第9天 （术后第2天） 主 要 诊 疗 工 作 向家属交代病情、手术过 程及术后注意事项 气管插管，建立深静脉通 路 手术 术中使用经食管超声评 估瓣膜功能 术后转入重症监护病房 术者完成手术记录 完成术后病程记录 向患者家属交代手术情 况及术后注意事项 观察生命体征及有无术 后并发症并做相应处理 上级医师查房 住院医师完成常规病 程记录 根据病情变化及时完 成病程记录 观察伤、引流量、体 温、生命体征情况、有 无并发症等并做出相 应处理 上级医师查房 住院医师完成病程记 录 根据引流量拔除引流 管，伤换药 观察生命体征情况、
6、有 无并发症等并做出相 应处理 重点 医嘱 长期医嘱 特级护理常规 □ 禁食、禁水 氧气吸入 □ 留置引流管并计引流量 □ 心电、血压及经皮血氧 饱和度监测 酌情用抗菌药物 □ 呼吸机辅助呼吸 保留尿管并记录尿量 胃黏膜保护剂 其他特殊医嘱 临时医嘱 二尖瓣人工机械瓣置换 术 □ 血管活性药 血常规、生化全套、心 电图、X线床旁像、血 气分析、凝血功能检查 输血和（或）补晶体、 胶体液（必要时） 长期医嘱 特级或一级护理 流质饮食或半流质饮 食 □ 强心、利尿、补钾治疗 余同前 临时医嘱 □ 复查血常规 输血和（或）补晶体、 胶体液（必
7、要时） 换药 镇痛等对症处理 补液 血管活性药 □ 强心利尿药 抗凝药物 拔除气管插管后开始 常规抗凝治疗、抗凝监 测 长期医嘱 同前 临时医嘱 复查血常规、生化全套 （必要时） 输血和（或）补晶体、 胶体液（必要时） 换药，拔引流管 镇痛等对症处理 常规抗凝治疗、根据情 况进行抗凝监测 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 协助手术 监测生命体征情况及有 无电解质紊乱 做好引流量、24小时出 入量等相关记录 观察患者病情变化并及 时报告医师 术后心理与生活护理 防止皮肤压疮处理 监测生命体征情况， 观察有无并发症等 走时
8、记录重要监测指 标 术后心理与生活护理 术后康复指导 防止皮肤压疮处理 观察生命体征情况、有 无并发症等 观察患者切情况 鼓励患者下床活动，利 于恢复 联系相关复查 术后心理与生活护理 术后康复指导 防止皮肤压疮处理 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第10天 （术后第3天） 住院第11天至出院 （术后第4天至出院前） 住院第＜18天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查
9、房 □ 住院医师完成病程记 录 伤换药（必要时） 常规抗凝治疗 上级医师查房 住院医师完成病程记 录 伤换药或拆线（必要 时） 调整各重要脏器功能 指导抗凝治疗 预防感染 □ 上级医师查房，评估患 者是否达到出院标准， 明确是否出院 完成出院志、病案首 页、出院诊断证明书等 所有病历 □ 向患者交代出院后的 后续治疗及相关注意 事项，如抗凝治疗、心 功能调整等 重点 医嘱 长期医嘱 一级或二级护理，余同 前 临时医嘱 复查血尿常规、生化 （必要时） 输血和（或）补晶体、 胶体液（必要时） 换药（必要时） 镇痛等对症处理 常规抗凝治疗、根据情 况
10、进行抗凝监测 长期医嘱 根据病情变化调整抗 菌药物等 临时医嘱 复查血尿常规、生化 （必要时） 输血和（或）补晶体、 胶体液（必要时） 换药（必要时） 对症处理 抗凝治疗 出院医嘱 □ 出院带药：华法林或新 型服抗凝药 终身抗凝 定期复查 □ 如有不适，随诊 主要 护理 工作 观察患者一般状况及 切情况 鼓励患者下床活动，利 于恢复 联系相关复查 术后心理与生活护理 术后康复指导 观察患者病情变化 联系相关复查 指导患者功能锻炼 心理和生活护理 术后康复指导 □ 出院宣教 □ 向患者交代出院注意 事项及复查日期 帮助患者办理出院手 续 通知出院处 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名
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