大病历模板.docx

入院记录
姓名：出生地：
性另别籍 贯：
民族：职 业：
婚姻：入院日期：
职业：记录日期：
病史陈述者：联系电话：
单位或住址：
主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。
现病史：
既往史：否认高血压、冠心、病史，否认肝炎、结核病史及其密切 接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按 计划进行。
系统回顾：
呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难，无发热、 盗汗史。
循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心、前区疼痛，无下肢水肿及 高血压史。
消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、 腹胀、腹泻及黑便史。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛（老年男性:排尿困难，尿流 不尽等前列腺增生症状）、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。
血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血 史。
内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格 的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、 视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
肌肉及骨骼：无红、肿、热、痛和活动障碍史。
神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体 痉挛及瘫痪史。
个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传 染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律， 缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。
月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期， 经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有1子1女， 家庭和睦，配偶体及子女体健。
家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心、病早发家族史， 无糖尿病、高血压家族史。
体格检查
体温°C 脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容， 自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。
皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血 点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。
淋巴结：耳前、枕后、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等浅 表淋巴结未及。
头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发 色黑，分布均匀。
眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无 异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩 膜无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、 间接对光反射存在。调节反射，辐臻反射存在。
耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛， 听力粗测正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血， 无异常分泌物，各鼻窦区无压痛。
腔：唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无 出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中， 扁桃体未见肿大。
颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或 颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管 杂音。
胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、 皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。
肺脏：
视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。
触诊:胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊：叩诊清音，肺下界在锁骨中线第6肋间、双侧腋中线第8 肋间、双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。
听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称， 无增强或减弱，无胸膜摩擦音。
心脏：
视诊：心前区无异常搏动及隆起，未见明显心、尖搏动。
触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处，范围1.5cm， 无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心、包摩擦感。
叩诊：心脏左右浊音界如下
右
肋间
左
2
P II
2.5
2.5
P III .
3.5
3
IV
6

V
8

左锁骨中线距正中线7.5厘米。
听诊：心率次/分，律齐，心音有力，A2=P2，未闻及额外心音及
心脏杂音，未闻及心、包摩擦音。
周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏次/分。
无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。毛细血管搏动征阴性。
未闻及大血管枪击音。
腹部：
视诊：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无 胃肠型及蠕动波，无疝。
触诊：腹软无紧张，无异常包块，无压痛、反跳痛。剑下肋下未 触及肝。脾未及。胆囊未及，Morphy’ s征阴性。肾未及。
叩诊：全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。
听诊：肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。未闻腹部血管杂音。
肛门、外生殖器：（未查）
脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无 直接、间接叩击痛。四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称， 肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指 /趾。
神经系统：腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜 反射存在。双侧膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinsk征及Kernig征 阴性，双侧 Babinski彳正、Hoffmann 征、Gorden 征及 Oppenheim 征阴 性。
专科检查
入院诊断
辅助检查
诊疗计划