故意伤害赔偿申请书.docx

故意伤害赔偿申请书 甲方：_，性别，汉族，年月出生，住，身份证号码为，联系电话：_。 乙方：_，性别，汉族，年月出生，现住，联系电话。 年月日晚上，甲、乙双方在地方因口角发生争斗，甲方左眼受伤(后经法医鉴定为轻伤)。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议： 一、乙方_一次性支付医疗费人民币元(大写：_元整)给甲方_。 二、甲方_今后左眼出现任何问题均与乙方_无关。 三、甲方_今后不得再因此事追究乙方_的任何责任。 四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。 甲方 _ 乙方 _ _ 年 _ 月 _ 日