胸椎管狭窄症临床路径表单.docx

胸椎管狭窄症临床路径表单
适用对象：第一诊断为胸椎管狭窄症（ICD-10： M48.02 ）
行后路椎管后壁切除术/后路椎管后壁切除内固定融合术/后路环形减压内固定 融合术（ICD-9-CM-3： 81.05）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年—月—日 出院日期：年—月—日 标准住院日：＜17天
日期
住院第1天 （住院日）
住院第2〜4天 （术前准备期）
住院第2〜5天 （术前日）
主 要 诊 疗 工 作
询问病史及体格检查
完成病历书写
开化验单及相关检查单
上级医师查房与术前评 估
向患者及家属交代手术 可能达到的目的和手术风 险（胸椎手术风险较大）
上级医师查房
完善术前检查
根据化验及相关检查结果对 患者的手术风险进行评估
必要时请相关科室会诊
行术前讨论，确定手术方案
必要的相关科室会诊
术前准备与术前评估
住院医师完成术前小结、上级 医师查房记录等病历书写
签署手术知情同意书、自费用 品协议书、输血同意书等
向患者及家属交代手术风险 和围术期注意事项
重 点 医 嘱
长期医嘱：
骨科二级护理常规
饮食
患者既往基础用药
临时医嘱：
血常规、尿常规
凝血功能、肝肾功能、 血糖、电解质、感染性疾病 筛查
X线胸片、心电图
胸腰椎平片
全脊柱CT、胸椎MRI
（酌情）
临时医嘱：
请相关科室会诊
临时医嘱：
术前医嘱：常规准备，明日在 全身麻醉下行胸椎管后壁切除术/ 胸椎后壁减压内固定融合术/后路 环形减压固定融合术（前路减压固 定融合术/前后路联合手术为变异 情况）
术前禁食、禁水
抗菌药物
配血
一次性导尿包
其他特殊医嘱
主要
护理
工作
介绍病房环境、设施和
设备
入院护理评估
宣教
宣教、备皮等术前准备
提醒患者明晨禁水
病情 变异 记录
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

日期
住院第3〜6天 （手术日）
住院第4〜7天 （术后第1天）
住院第5〜8天 （术后第2天）

手术
上级医师查房，注意病情
上级医师查房

术者完成手术记录
变化
住院医师完成常规病历
主
住院医师完成术后病程
住院医师完成常规病历
书写
要
上级医师查房
书写
根据引流情况明确是否
诊
注意神经功能变化
注意引流量
拔除引流管
疗
向患者及家属交代病情
注意观察体温
注意观察体温
工
及术后注意事项
注意神经功能变化
注意神经功能变化
作

注意伤情况

长期医嘱：
长期医嘱：
长期医嘱：

全身麻醉后护理常规
脱水（根据情况）
停引流记量

胸椎术后护理常规
神经营养药物（酌情）
停激素

明日饮食
消炎镇痛药物（酌情）
临时医嘱：
宙
伤引流记量
临时医嘱：
换药
重 占
留置尿管
通便（酌情）

点、 匠
抗菌药物
镇痛（酌情）

医
尾
激素（酌情）

嘱
神经营养药物（酌情）

临时医嘱：

心电监护、吸氧（根据病

情需要）

其他特殊医嘱

主要
观察患者病情变化
观察患者情况
观察患者情况
护理
术后心理与生活护理
术后心理与生活护理
术后心理与生活护理
工作

指导术后患者功能锻炼
指导术后患者功能锻炼
病情
无有，原因：
无有，原因：
无 有，原因：
变异
1.
1.
1.
记录
2.
2.
2.
护士

签名

医师

签名

日期
住院第6〜9天 （术后第3天）
住院第7〜16天 （术后恢复期）
住院第8〜17天 （出院日）
主 要 诊 疗 工 作
上级医师查房
住院医师完成常规病历书
写
注意观察体温
注意神经功能变化
注意伤情况
上级医师查房，进行手术及 伤评估，确定有无手术并 发症和切愈合不良情况， 明确是否出院
完成出院记录、病案首页、 出院证明书等
向患者交代出院后的注意 事项，如返院复诊的时间、 地点，发生紧急情况时的处 理等
患者办理出院手续，出院
重 点 医 嘱
长期医嘱：
停抗菌药物：如体温正常， 伤情况良好，无明显红肿 时可以停止抗菌药物治疗
停尿管
临时医嘱：
血常规检查、拍摄术后腰椎 平片
出院医嘱：
出院带药：神经营养药物、
消炎镇痛药、服抗菌药物
不适随诊

主要
护理
工作
观察患者情况
术后心理与生活护理
指导术后患者功能锻炼
指导患者办理出院手续

病情 变异 记录
无 有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名