中医伤寒六经辨证.ppt

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阳,病,胸胁痛，耳聋。,口苦，咽干，目眩，往来寒热。,6,名称,素问,热论六经,伤寒论六经,太阴,病,腹满而嗌干,腹满而吐，食不下，自利，时腹自痛。,少阴,病,口燥，舌干而渴,寒化：脉微细，恶寒蜷卧，下利，四肢逆冷。,热化：心烦不眠，口干，咽痛。,厥阴,病,烦满而囊缩,消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。,7,名 称,素问,热论六经,伤寒论六经,治 法,汗下二法。,经云：,“,未满三日，可汗而已；其满三日，可泄而已。,”,汗、吐、下、和、温、清、消、补、针灸、水法、火法。,传 变,日传一经,以临床脉证为诊断依据。,8,（四）六经辨证,六经辨证是一种辨证论治的,方法,与,体系,。它是以六经所系的脏腑经络、气血津液的,生理功能,和,病理变化,为基础，,主要内容有,：太阳病辨证、阳明病辨证、少阳病辨证、太阴病辨证、少阴病辨证和厥阴病辨证。,伤寒论之六经是辨证的纲领、诊断的依据、论治的准则,9,（五）六经辨证的源流,六经辨证,思辨性理论,医学理论,黄帝内经,以,周易,为代表,的中国古代哲学,伤寒杂病论,形成六经理论,名、形、用、象,名,名、形,10,二、六经病的传变规律,（一）传和变：,传：指病情循着一定的趋向发展。,变：指病情在某些情况下不循一般规律而发生性质的改变。,在临床上传与变不易截然分开，故常传变并称。,11,（二）六经病传变形式：,主要有循经传、越经传、表里传、首尾传、误下传。,循经传：,太阳少阳阳明,越经传：,太阳阳明,表里传,：相互表里的两经之间的传变。如太阳少阴。,首尾传：,太阳厥阴,误下传：,由于误用攻下所引起的传变。,12,（三）影响因素：,六经病的传变与否，主要取决于三个方面的因素：即,正气的盛衰；,感邪的轻重；,治疗的当否。,13,（四）六经病的发病方式,由于人体体质的差异和感邪的轻重不同，其发病有直中、合病、并病之不同。,直中：指病邪不经太阳初期及三阳阶段，直接进入三阴经的一种发病方式。主要由于正气内虚，无力抗邪引起。,14,合病：指两经或三经同时发病，无先后次第之分。,并病：指一经的病证未罢，而又出现一经病证者。,15,三、六经病的治则,（一）治则：,六经病证的治疗大法，总的说来，不外乎,扶正、祛邪,两个方面；,始终贯穿着,“,扶阳气,”,和,“,存阴液,”,和调理阴阳的基本精神。,三阳病以祛邪为主，三阴病以扶正为主。,16,（二）治法：,在治法的具体运用上，包含汗、吐、下、温、清、消、和、补等法。,17,三阳病以祛邪为主，然不同的病情又当施以不同的驱邪方法。,太阳病在表，一般使用解表法，如表实证宜开泄腠理，发汗散寒；表虚证宜调和营卫，解肌祛风。,阳明病是里、热、实证，有气热症、燥结证之分。前者用清法，后者用下法。,邪入少阳，枢机不利，为半表半里证，其治法以和解为主。,18,三阴病多属里、虚、寒症，治法以扶正为主。,太阴病属脾虚寒湿证，治法以温中散寒，燥湿为主。,少阴病多属心肾虚衰，气血不足，但有寒化、热化之分。寒化证宜扶阳抑阴；热化证宜育阴清热。,厥阴病，证候错综复杂，治法亦相应随之变化，如热者宜清下，寒者宜温补，寒热错杂者宜寒温并用。,19,表里同病的治法：,1、先表后里：此种法则的使用，一般是指病程较短，里虚不甚、或里实不甚。,如太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。,20,2、先里后表：,此种法则的使用，是指里证已甚、或阳气已衰。如不及时治里，病将转危，欲有阳气和阴津离决之势，故须先救其里，里和再救其表。,21,如太阳蓄血重证兼表证：,“,太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。,”,如脾肾阳虚证兼表证：,“,伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。,”,22,3、表里同治：,病势缓者，可用表里同治之法，虽同属表里同治之法，由于表里证势不同，故治疗时，又有偏于表，偏于里或表里均衡的治法。,23,表里同治，治偏于表,：如：大青龙汤。方中重用麻黄（六两），石膏（如鸡子大）。,表里同治，治偏于里,：如：桂枝人参汤。方用理中汤桂枝。,表里均衡的治法,：如：小青龙汤。方中既用麻黄、桂枝、芍药取其辛温解表；又用干姜、细辛、半夏温化水饮。柴胡桂枝汤亦是。,24,第二节 太阳病辨证,25,【概述】,一、太阳病概念：,太阳病是指外邪侵袭人体，邪正交争于肌表，导致营卫功能失调而发生的疾病。太阳病是外感疾病发生、发展的初期阶段。一般地讲，太阳病病位浅、病情轻，所以一般称为太阳表证。,26,二、太阳生理：,（一）太阳的阳气：阳气最盛。,太者，大也。,“,太,”,又有开初之意。如内经,“,太阳为开,”,。太阳又称为,“,巨阳，老阳,”,。太阳是指阳气较多的意思。三阴三阳是按照本经所含的阴气或者阳气的多少来分类的。太阳为人体最大的阳经，因太阳的阳气多，故抵御外邪的能力强。,27,（二）太阳的脏腑：小肠和膀胱,1,、小肠：,小肠上接于胃与心相表里，故既能导心火下达，又具有接受胃中水谷，进行消化及分别清浊的功能。其清者为津液，输布于全身；浊者为糟粕，经二便排出体外。,素问灵兰秘典论：“小肠者，受盛（承受容纳）之官，化（分化食物）物出焉”。,因小肠有泌别清浊的功能，故小肠有病，除影响吸收水谷精微的功能外，还会导致水液的代谢异常。,28,2、膀胱：,膀胱位于下焦，为水府，是人体水液代谢的重要器官，有贮尿排尿和气化功能。,素问灵兰秘典论：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”,膀胱一方面参与调节体内水液的平衡而主管小便的排出；另一方面又能化气由太阳经脉而循行于肌表，卫护于人体之外。,膀胱的气化功能与肾中阳气有关。,29,（三）太阳的经络：,包括足太阳膀胱经和手太阳小肠经。足太阳膀胱经起于目内眦，上额，交巅，络脑，下项，夹脊抵腰，,络肾属膀胱,。与少阴经脉相表里。,手太阳小肠经 手少阴心经,太阳 与 相表里,足太阳膀胱经 足少阴肾经,30,（四）太阳的功能：统摄营卫，主一身之表。,太阳经脉是人体最大的阳经。,太阳经脉布于体表，统摄营卫，抵御外邪。,太阳主表与肺及少阴阳气密切相关。,31,三、太阳病理：,32,（一）病因病机与临床基本表现：,风寒,侵袭肌表,营卫,失和,卫主开合,卫气开,合失度,卫失,固密,卫阳,闭遏,营阴,外泄,发热恶寒汗出脉浮缓,中风表虚证,伤寒表实证,营阴,郁滞,恶寒发热无汗脉浮紧,33,风寒之邪侵入人体会出现两种不同的证候类型，主要和两个因素有关：即体质因素和感邪的轻重。,34,1.体质因素,人体质较弱，腠理疏松，感受风寒则会导致卫失固密，营阴外泄而见发热恶寒，汗出、脉浮缓等证者，称为中风证，又名表虚证。,人体质强壮，腠理致密，感受风寒则致：风寒外束，卫阳闭遏，营阴内郁。而见恶寒发热，头项强痛，无汗而喘，脉浮紧者称为伤寒，又名表实证。,35,2.感邪的轻重,感受的邪气较轻，体质又弱，表现为发热恶寒，汗出、脉浮缓等症者，为中风表虚证。,感受的邪气较重，体质又强，表现为恶寒发热，头项强痛，无汗而喘，脉浮紧者为伤寒表实证。,36,（二）证候类型与治法,37,1.表寒证,表,寒,证,辛,温,解,表,汗出表虚证,无汗表实证,解肌祛风,调和营卫,发汗解表,宣肺平喘,桂枝汤,麻黄汤,38,表郁轻证,邪轻证轻,辛温解表，小发其汗,桂枝麻黄各半汤,正虚邪微,辛温轻剂，微发其汗,桂枝二麻黄一汤,外寒内热,微发其汗，兼清郁热,桂枝二越婢一汤,2.,表郁轻证,39,3.,表热证,3.表热证,温邪袭表，肺卫失宣辛凉解表越婢汤或麻杏甘石汤（银翘散、桑菊饮）。,40,4.蓄水证,蓄水证膀胱气化不利,温阳化气行水,五苓散,41,5蓄血证,蓄血证,邪热瘀血搏结下焦,轻证-桃核承气汤,治疗：攻下瘀血,重证 缓证-抵当丸,急证-抵当汤,42,6.太阳病兼证,太阳病兼证：,太阳病在发展过程中除了本证外又兼有其它的证候，因此在治疗上除了用治疗本证的药物外，还应加上治疗兼证的药物。其治疗原则是在主方中随兼证进行加减如：桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤等。,43,7.太阳病变证,太阳病变证,：,疾病发生了本质的变化，已无六经病证可循的称为变证，治疗原则是,“,观其脉证，知犯何逆，随证治之,”,。,44,（三）太阳病的转归,1.痊愈：,在一般情况下，太阳表证，解表得法，大多数从表而解。,2.传经：,太阳表邪不解，可传入他经，包括邪传阳明，邪传少阳和直接传入三阴，传入三阴者，以邪传少阴为多见。所以有,“,实则太阳，虚则少阴,”,的说法。,3.变证：,发生变证的原因，多是由于失治误治，或因体质的强弱等因素，使证的性质发生了变化，形成了不具备六经病性质和特点的新证候。,45,一、太阳病证,46,太阳中风本症,太阳中风,太阳病经证,太阳中风兼症,太阳伤寒本证,太阳伤寒,太阳病证 太阳伤寒兼证,太阳表郁,太阳温病,太阳蓄水证,太阳病腑证,太阳蓄血证,47,一、太阳病证(,太阳病经证,),概说：,太阳病经证的主要脉证,（一）主要脉证：,脉浮，头项强痛、恶寒发热。,（二）证候分析：,1、病因：风寒侵袭,2、病位：肌表,3、病理：营卫不和,4、主证分析：,48,主证分析：,卫阳趋于表与邪相争，脉应之而浮,脉浮,卫阳外出抗邪，正邪交争,发热,风寒袭表、营卫不和,卫阳闭遏或,散而不聚,营阴郁滞,头项强痛,恶寒,不能温分肉、充皮肤,太阳经输不利，筋脉失养,49,（一）太阳中风,1、太阳中风本证,【概述】太阳中风证，又称为中风表虚证。,因风寒侵袭人体而导致卫失固密，营阴外泄；以发热，恶风寒，汗出，脉浮缓为主要特征的一种病证。,【临床表现】发热，恶风寒，汗出，头项强痛，鼻鸣干呕，舌质淡，苔薄白，脉浮缓。,证候分析：,50,证候分析：,太阳中风,卫阳不固,营阴外泄,卫气趋外脉浮,病因：风寒以风为主,邪正相争发热,病性：中风表虚证,卫失温煦恶风寒,病机：风寒袭表，卫失固密，营阴外泄。,卫不固表汗出,汗出，脉缓,风寒侵袭,风性散漫,太阳经脉不利,头项强痛,肺气不利,鼻鸣,干胃，胃气上逆,干呕,51,【诊断要点】发热，汗出，头项强痛，恶风寒，脉浮缓。,中风表虚证以头痛、发热、恶风、汗出四症为辨证要点，习称,“,桂枝四症,”,或叫,“,中风四症,”,。,52,【辨证思路】,首先辨别其是否为表证：,其次辨别其是否为风寒表证：,第三辨别其是否为风寒表虚证：,53,【治疗措施】解肌祛风，调和营卫,桂枝汤,配伍意义,桂枝,芍药,生姜,大枣,甘草,治卫强,治营弱,调和营卫,助桂枝解肌,又暖胃止呕,益气补中,滋脾生津,辛甘化阳,酸甘化阴,升腾脾胃生发之气而调和营卫,54,服法与护理：,1）药后啜粥法:,2）,温覆微汗法:,3）获效停药法:,4）守方继进法:,5）药后忌口法,：,55药后病不解的处理：,临证时，无论是已经发汗、或已汗下，只要邪未内陷，桂枝汤证未解者，皆可再用桂枝汤调和营卫，解肌祛风。,56,杂病应用：,桂枝汤亦可用于治疗内伤杂病。,如金匮要略治虚劳以桂枝汤为基础方。,A、桂枝加龙骨牡蛎汤治疗阴阳两虚的失精、梦交证治,。,桂枝汤-调和阴阳,桂枝加龙骨牡蛎汤,龙骨、牡蛎-收敛固涩,桂枝汤加饴糖、倍芍药-小建中汤,桂枝汤加饴糖、倍芍药、加黄芪-黄芪建中汤,B、桂枝汤治疗妊娠恶阻轻证,。,徐忠可：,“,桂枝汤外证得之能解肌去邪气,内证得之能补虚调阴阳，.,”,。,57,2.太阳中风兼症,桂枝加葛根汤证,临床表现：,项背强几几，汗出，恶风,病因病机：,风寒袭表，卫失固密，经气不舒，筋脉失养。,治则：,解肌祛风，升津舒经,。,58,桂枝加厚朴杏子汤证,临床表现：,发热、恶风寒、汗出、脉浮缓，喘。,内因：素有喘疾,病因,外因：风寒外袭,病机：,素有喘疾，复感风寒，引动宿疾，而致卫失固密，肺气上逆。,治则：,解肌祛风，降气定喘,方药：,桂枝汤加厚朴、杏干,59,桂枝加附子汤证,临床表现：,汗漏不止，恶风，小便难，四肢微急难以屈伸。,辨证：,太阳病,正,误,微似有汗,汗漏不止,表证不除,损阴伤阳,恶风,伤阳,不能固表,筋脉失养,伤阴,化源不足,失于滋养,小便难,汗出,四肢微急,难以屈伸,60,桂枝加附子汤证,病理：,阳虚液损，表邪未解。,治则：,扶阳解表。,方药：,桂枝加附子汤,61,桂枝去芍汤证与桂枝去芍药加附子汤证,（一）脉促胸满者：,病机：,表邪欲陷，胸阳损伤（胸阳不振）,治则：,解肌祛风，宣通胸阳。,方药：,桂枝去芍药汤。,虽因误下，但邪未尽陷胸中，此时正气虽伤仍能上冲抗邪，其病势向上向外，故治疗当因势利导，方用桂枝汤，因芍药酸苦主敛，用之有碍去邪，故去之。,（二）脉微、恶寒、胸满者,病机：,表邪欲陷，阳气损伤。,治则：,解肌祛风，温经复阳。,方药：,桂枝去芍药加附子汤。,本证阳气损伤的程度较甚，恐姜桂之力不足以散邪，故加辛热之附子温经复阳。,62,桂枝新加汤证,临床表现：,身体疼痛，可有麻木感，甚则拘急不舒，脉沉迟。,素体气营不足，汗后又损伤气营。,病因,汗出太过，损伤气营,病机：,气营损伤，筋脉失养。,治则：,益气和营，调和营卫,63,（二）太阳伤寒,1.太阳伤寒本证,【概述】太阳伤寒证又称为伤寒表实证。因风寒束表，卫阳被遏，营阴郁滞，以发热，恶寒，无汗而喘，脉浮紧为主要特征的一种病证。,【临床表现】发热，恶风寒，无汗，头项强痛，身疼，腰痛，骨节疼痛，喘，舌质淡，苔薄白，脉浮紧。,【病因病机】风寒外束，卫阳闭遏，营阴郁滞,。,64,证候分析：,太阳病,风寒束表,卫阳被遏,营阴郁滞,邪正交争,卫失温煦,腠理不开,肺气失宣,头痛、身疼，腰痛，骨节疼痛,发热,恶寒,无汗,喘,（,麻黄八症,）,65,【诊断要点】恶风寒，发热，身痛，无汗，脉浮紧。,【,鉴别诊断,】,中风,伤寒,脉浮，发热恶风寒，头项强痛,有汗，脉缓,脉证,无汗，脉紧,卫失固密，营阴外泄,卫阳闭遏，营阴郁滞,病机,66,【辨证思路】,首先辨别是否为表证;,其次辨别是否为风寒表证;,最后辨别是否为风寒表实证.,67,【治疗措施】辛温解表，宣肺平喘麻黄汤,方药配伍：,麻黄：辛温发汗，宣肺平喘。,桂枝：解肌祛风，协同麻黄，增强其发汗作用。,杏仁：宣肺降气，协同麻黄，增强其平喘作用。,甘草：“和中而发散”与麻黄相配伍，既可以止咳平喘，又可以防止过汗。,68,使用禁忌：,虚人（气、血、阴、阳虚之人）外感不可用；,火旺阳亢之人外感不可用；,风热外感不可用。,69,2.太阳伤寒兼证：,葛根汤证,1）临床表现：,恶寒、发热、无汗、身疼痛、脉浮紧，项背强几几,或下利、或呕逆不止。,2）证候分析：,不能卫护于外恶风寒,营阴郁滞无汗,寒束肌表、卫阳闭遏,太阳经输不利，筋脉失养项背强几几。,3）病因病机：风寒束表，卫阳闭遏，经输不利。,4）治则：发汗解表，升津舒经。,70,5）鉴别诊断,邪入经输,筋脉失养,项背强几几,桂枝加葛根汤证,葛根汤证,病理,症状,卫失固密，营阴外泄,卫阳闭遏，营阴郁滞,有汗 脉浮缓,无汗 脉浮紧,71,大青龙汤证,1）临床表现：症见发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁，或身不疼，但重，乍有轻时，脉浮缓或浮紧。,基本病机:风寒束表，内有郁热，属表寒里热，表里俱实证。,72,2）证候分析：,阳盛之体,感受风寒,卫阳外浮与邪相争,发热，脉浮紧,卫阳郁遏,失于温煦,恶寒,营阴郁滞,无汗,太阳经输不利,身疼痛,阳热内郁,烦躁,73,3）病因病机,：,风寒外束，阳热内郁,4）治疗方法：辛温解表，兼清里热,74,5）鉴别诊断：,麻黄汤证,大青龙汤证,发热恶寒，头痛无汗,有烦躁：治宜外散风寒，兼清里热,风寒束表，阳热内郁，表里气机不畅：兼表实证。身重,乍有轻时。,阳气虚衰，阴寒内盛，无气转动：见下利清谷，四肢逆冷等。身重,无休止,时,。,少阴证,烦躁，身重,无烦躁：治宜外散风寒,75,小青龙汤证,1）临床表现：,恶寒，发热，无汗，身痛;,干呕，咳嗽喘息痰多质稀;,或渴或不渴，或利，或噫，或小便不利，少腹满;,苔薄白或水滑，脉浮或弦紧。,76,2）证候分析：,素有停饮,外感风寒,寒水犯肺,气道不利噎,胃气上逆干呕,津不上承且有化热趋势口渴,外寒内,饮搏结,水停心下,肺气不利，失于宣降咳喘,胃肠功能失职，水饮偏渗大肠下利,影响三焦气化，水道不畅小便不利,卫阳趋外抗邪，正邪交争发热,水湿下无出路停聚于内少腹满,77,3）病因病机：病因伤寒表证未解，内有痰饮停聚；或素有痰饮停聚，又外感风寒。病机为风寒束表，水饮内停,4）治疗方法：辛温解表，温化水饮,78,5）鉴别诊断：麻黄汤、小青龙汤与桂枝加厚朴杏子汤之喘,麻黄汤证,小青龙汤证,发热恶寒，无汗脉浮紧，咳喘干呕,风寒外束，水饮犯肺,桂枝加厚朴杏子汤,外有风寒表证之发热恶寒，内有咳喘,头痛身疼腰痛，骨节疼痛，无汗而喘,脉证,发热恶寒，汗出脉浮缓，气喘,病机,太阳表虚，肺寒气逆,治法,辛温发汗，宣肺平喘,发汗解表，温化寒饮,解肌祛风，降气平喘,卫阳闭遏，营阴郁滞,79,（三）太阳表郁,【概述】,太阳病轻证又称表郁轻证。由于太阳病日久不愈，正邪持续交争于肌表的一种病证，称为太阳病轻证。,80,【临床表现】,发热恶寒，面色红，身痒；或发热恶寒，形似疟一日再发；或发热恶寒，热多寒少。均见二便、舌脉如常。,太阳表郁轻证,太阳表郁轻证 表证汗后留邪之证 发热恶寒,太阳邪郁兼里微热证,81,1桂枝麻黄各半汤证,临床表现：,发热恶寒，热多寒少（发热重，恶寒轻），一日二三度发，面存热色（面色红），无汗，身痒。,82,证候分析,风寒郁表日久,正邪持续交争,邪正相争,发热,卫失温煦,恶寒,正邪多次交争,发热恶寒，一日二三度发,阳气拂郁在表,面色反有热色,卫阳闭遏,无汗,邪郁在表，汗欲出而不得,身痒,83,病因病机,：日久邪微，邪郁肌表,治疗方法：辛温轻剂，小发其汗：桂枝麻黄各半汤（取桂、麻各1/3剂量）,84,2桂枝二麻黄一汤证,临床表现：,汗后表邪复闭，发热恶寒，如疟状，一日再发。,证候分析：,风寒郁表日久,正邪持续交争,邪正相争,发热,卫失温煦,恶寒,正邪交争较弱,发热恶寒一日再发（次数少）,85,病因病机：风寒束表，邪郁较轻,治疗方法：辛温轻剂，微发其汗,方药,：桂枝二麻黄一汤证,（取桂5/12，麻2/9剂量）。,86,3.桂枝二越婢一汤证,临床表现：发热恶寒，热多寒少（内热多，外寒少），兼口微渴，心微烦。,证候分析：,风寒郁表化热,卫气郁而化热,邪正相争,发热,卫失温煦,恶寒,风寒郁而化热,卫气郁而化热,内热多，外寒少,内兼郁热,口微渴，心微烦,87,病因病机,：,风寒束表，内兼郁热。,诊断要点,:,发热恶寒，或面色红，身痒；或一日再发；或热多寒少。,治疗方法,：,微发其汗，兼清里热。,方药：,桂枝二越婢一汤（取桂1/4，越婢1/8剂量）。,88,鉴别诊断:,1.太阳轻证与疟疾均见发热恶寒呈阵发性：,2.太阳轻证与阳明病热盛证及少阴病戴阳证均见面红:,3.太阳轻证与阳明病津亏证及湿热郁表证均见身痒：,89,（四）太阳温病,1概念：,太阳病发热而渴，不恶寒者，为温病。,2临床表现：,发热而渴，不恶寒，尚有头痛，汗出，舌红苔薄黄，小便黄少，脉浮数。,90,3.证候分析：,风热犯表,邪正相争,发热,风热伤津,口渴，小便黄少,阳热上扰清空,头痛,风性开泄，热为阳邪,汗出,风热在表,脉浮数，舌红苔薄黄,91,4病因病机：风热袭表，肺卫失宣。,5.治法：辛凉解表，疏风散热。,6.方药：银翘散。,92,6.鉴别诊断：,病 名,病 因,临 床 表 现,治 法,感受途径,太阳温病,温邪客表,发热而渴，不恶寒,辛凉疏表,口鼻而入,太阳伤寒,风寒束表,发热恶寒，不渴,辛温解表,皮毛而入,太阳伤寒与太阳温病,93,二、太阳腑证,（一）太阳蓄水,【概述】太阳蓄水证是由于表邪不解，循太阳膀胱经入里，影响了太阳膀胱的气化功能，使水气不化，停蓄下焦，以小便不利、消渴、烦渴为特点一种病证。,94,【临床表现】,发热恶寒，小便不利，消渴，烦渴，甚者水入则吐，下肢水肿，脉浮或浮数。,95,【证候分析】,【病因病机】寒邪随经入里，膀胱气化失常。,【诊断要点】小便不利、消渴、烦渴、脉浮。,太阳病,表邪未解,邪正交争,-,脉浮，微热,小便不利,甚或浮肿,消渴，烦渴,或水入则吐,邪入下焦，影响膀,胱气化，下焦水停,不能下排,津不上承,卫失温煦,-,恶寒,96,【鉴别诊断】,1、太阳蓄水证与津液不足证,太阳蓄水,津液不足,小便不利，口渴,病机,膀胱气化不利，水蓄下焦,津液不足,症状,得水不解,得水缓解,97,2、太阳蓄水与消渴病,太阳蓄水,消渴病,口渴,病机,膀胱气化不利，水蓄下焦,阴虚为本，燥热为标,症状,伴发热，小便不利,伴消瘦，小便多等,98,【辨证思路】,首先应确认是在太阳伤寒或中风之后，表证未解，邪循经入腑，影响膀胱气化功能，而致水津布散紊乱，以致水蓄下焦而成。,临证以水饮分布失常为其审证要点。,【治法】,化气行水，兼以解表,【方药】五苓散。,99,（二）太阳蓄血,【概述】,太阳蓄血证是邪热与瘀血搏结于下焦，出现以少腹急结或鞕满，其人如狂或发狂，身体发黄，小便自利，脉沉涩或沉结的一类病证。,【临床表现】,神志发狂或如狂，少腹急结或鞕满，发黄，小便自利，脉沉结。,100,【证候分析】,【病因病机】,表邪不解，循经入里化热，邪热与瘀血结于下焦。,【诊断要点】,神志发狂如狂，少腹急结，小便自利。,邪热瘀血搏结下焦,少腹急结或鞕满,瘀热上扰神明,其人如狂或发狂,营气不能敷布,身体发黄（,肤色暗黄,）,邪结血分，膀胱气化未受影响,小便自利,血行不畅,脉沉涩或沉结,101,【鉴别诊断】,1.太阳蓄水与太阳蓄血证,蓄水,蓄血,少腹满,病机,膀胱气化不利，水蓄下焦,邪热与瘀血搏结于下焦,症状,小便不利，消渴，脉浮,小便自利，,发狂，如狂，脉沉结,102,【治疗措施】,治疗原则以攻下瘀血为主。具体分为：,1.蓄血轻证：,表不解者，先解表，表解后方可攻其里。治宜活血化淤，通下瘀热桃核承气汤。,2.蓄血重证：,病情重，无论有无表证，皆当攻里。治宜破血逐瘀抵当汤。,3.蓄血重证之缓证：,治宜攻下瘀血，峻药缓图抵当丸。,103,太阳病辨证小结,太阳病,太阳经证,太阳腑证,太阳中风,太阳伤寒,太阳蓄血,太阳伤寒本证,太阳蓄水,太阳表郁,太阳温病,太阳伤寒兼证,太阳中风兼证,太阳中风本证,104,第三节 阳明病辨证,【概述】,一、阳明病概念：,阳明病是外感病过程中邪入阳明，正邪相争剧烈邪热盛极的阶段，其性质多属里、热、实证。,105,二、阳明生理,（一）阳明的阳气：阳气盛，正气旺，位主里，又称二阳。,（二）阳明的脏腑：手阳明大肠和足阳明胃。功能以降以通为用。,106,（三）阳明的经络：手阳明大肠和足阳明胃与手太阴肺和足太阴脾相表里。,（四）阳明的功能：阳明属燥土，具有消化水谷，化生气血的功能。故阳明的生理特点：喜润恶燥，以降为顺。,107,三、阳明病理,（一）病因,感邪因素,温热之邪直犯,风寒之邪化热入里,体质因素,素体津亏者,素体阳旺者,素体有宿食者,治疗因素,汗法不当,吐、利小便,温燥太过,108,（二）来源：,太阳病,少阳病,本经,自病,素有胃热多渴,本有宿食,素为阳热,感邪,邪热不解,与内热相合,夺津致燥,津液耗伤,内热炽盛,胃热炽盛,胃肠热盛,热（经）证,糟粕内结,实（腑）证,阳明病,三阴病,用辛燥药物过多或阳复太过,耗伤津液，津伤肠燥,津液被耗，津亏火旺,若发汗，若下，利小便,109,（三）病性：,以里热实证为主，也有虚寒证。,（四）病机：,胃家实。（胃家实是仲景对阳明病热证、实证病理机制的高度概括）。,胃家实有狭义、广义之分。,狭义胃家实-单指肠中燥实（屎）而言。,“,胃家,”,-泛指胃与大肠而言。,广义胃家实 无形之邪热。,“,实,”,-即邪气盛实,有形之实滞。,110,（五）阳明病主症,阳,明,病,无形邪热证,有形邪热证,胃热炽盛,邪热互结,薰蒸肌肤,迫津外泄,蒸腾气血，脉道扩张，血流加快,身大热,汗出,口渴,脉大,胃肠热盛,津伤肠燥,糟粕内结,燥屎结实，阻遏气机,腑气不通，邪热下,无出路，外蒸肌肤,热盛灼阴而致阴,伤火炽，上扰神明,气机郁遏，血脉不,畅，气血不能外达,腹满、腹痛、便闭,日晡潮热，手,足濈然汗出,谵语，烦躁,脉沉而有力,津液被耗，不能上承于口,111,（六）证候类型：,阳明病,无形邪热证（热证经证）,有形邪热证（实证腑证）,虚寒证,栀子豉汤证,白虎汤及白虎加人参汤证,猪苓汤证,上宣,中清,下泄,三承气汤证,脾约证,润导法,灌肠疗法,湿热证,血热证,茵陈蒿汤证,栀子柏皮汤证,麻黄连翘赤小豆汤证,112,（七）治疗原则主要是清、下二法。,（八）治疗禁忌：发汗、吐、利小便,（九）阳明病传变预后：,阳明病,太阳病,少阳病,三阴病,太阴病,痊愈,死亡,113,一、阳明邪热证,（一）无形邪热证,【概述】,1.概念：,阳明无形邪热证是指无形邪热炽盛，而无肠中燥屎结聚的证候。,2.基本临床表现：,以心烦不得眠，身热，汗出，口渴，小便不利，脉大等症状为特点。,114,3.辨证与治疗：,1）栀子豉汤证,【临床表现】虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊憹，手足温，饥不能食，头汗出，胸中窒或心中结痛，苔薄黄。,115,证候分析,表证汗吐下失当,邪气入里化热,阳明热证误下后胃中空虚,阳明腑实下后余热未尽,余热留扰,热扰心神,气机不畅,邪热郁留胸膈,虚烦不得眠,反复颠倒,手足温，饥不,能食，头汗出,心中懊憹,胸中窒或,心中结痛,116,【病因病机】邪热留扰胸膈，郁而不宣。,【诊断要点】虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊憹，或胸中窒，或心中结痛。,【治疗措施】治宜清宣郁热，方用栀子豉汤。,117,【鉴别诊断】,栀子豉汤证,热实结胸证,心中结痛,心下痞硬,病机,症状,治法,无形邪热留扰胸膈,热邪与痰水相结于胸膈胃脘,心烦懊憹，不疼痛，或虽微痛而不硬满，按之疼痛则减,膈内拒痛，或心下痛，按之石硬，甚者从心下至少腹硬满而痛不可近,清宣郁热,泻热散结，攻逐水饮或清热涤痰开结,118,【辨证思路】,首辨病因：,次辨病性：,再辨病位,：,最后明确审证要点：,119,2）白虎汤证,【临床表现】身热，汗出，不恶寒反恶热，烦渴，口不仁，面垢，腹满，身重难以转侧，甚则神昏、谵语，四肢厥冷，遗尿，脉洪大。,120,证候分析：,阳明气分,邪热炽盛,邪正相争,邪热消耗津液,壮热,邪热熏蒸肌肤,不恶寒，反恶热,口渴引饮,邪热迫津外泄,大汗出,热壅阳明经脉,腹满,阳明热盛耗气,身重难以转侧,阳明热盛津伤,舌体经脉失养,口不仁（,言语不利，食不知味,）,胃热熏蒸浊气上泛,面垢（,面部油腻污浊,）,邪热内盛上扰神明,烦躁不安、甚则神昏谵语,热盛神昏，膀胱失约,遗尿,邪热蒸腾气血,脉洪大有力,邪热内盛,舌红苔黄而干,辛寒清热,白虎汤,胃热炽盛，充斥内外,邪入阳明外邪内热相合,太阳病不解或治不得法,少阳病不解,素体阳气旺盛，外邪侵袭,阳明病,121,【病因病机】胃热炽盛，充斥内外,【诊断要点】身热，汗出，不恶寒，反恶热，脉大。,【治疗措施】辛寒清热-白虎汤。,122,3）白虎加人参汤证,【临床表现】身热、汗出、口燥渴、欲饮水数升、舌上干燥而烦、背微恶寒、时时恶风、小便短少、脉洪大来盛去衰。,123,证候分析：,阳明邪热炽盛，津气两伤,邪热熏蒸肌肤,邪热迫津外泄,邪热消耗津液,邪热上扰神明,身热,汗出,口燥渴、欲饮水数升,舌上干燥、小便短少,心烦,津气受伤,汗出肌疏,背微恶寒、时时恶风,程度轻微，局部可见，阵发而作,热盛鼓动血脉，津伤脉,道不充，气伤推动乏力,脉洪大来盛去衰,辛寒清热，益气生津,白虎加人参汤,124,【病因病机】胃热炽盛，气津两伤,【诊断要点】身热，汗出，渴欲饮水数升，口干舌燥，背微恶寒，时时恶风，脉洪大来盛去衰。,【治疗措施】辛寒清热，益气生津，方用白虎汤加人参汤。,125,【鉴别诊断】,太阳中风证,阳明里热炽盛,里热向外蒸腾，蒸蒸发热，不恶寒脉大,邪热迫津外泄，故汗出连绵不断，量多,阳明无形邪热证,热在肌表，翕翕发热与恶寒并见，脉浮漐漐微似有汗，汗出量少皮肤潮湿湿润,卫阳与邪相争，营阴外泄,发热,汗出,病机,症状,特点,太阳蓄水证,口渴,病机,症状,内热炽盛，耗伤阴津,膀胱气化不行，津不上承,口干舌燥，大渴饮引，且渴喜冷饮，伴发热不恶寒,消渴、烦渴，甚者渴欲饮水，水入则吐，伴小便不利,阳明无形邪热证,126,4）猪苓汤证,【临床表现】渴欲饮水，小便不利，发热，舌质红，少苔，脉浮，或见下利，心烦不眠。,127,证候分析,：,阳明无形邪热证,误下,阳明余热犹存，致津伤水热互结,阳明有形实热证,邪热内盛,发热,热盛津伤,渴欲饮水,阳热外浮,脉浮,邪热扰神,心烦失眠,热盛津伤,舌质红，少苔,水气不利,小便不利色黄量少,水走大肠,下利,下之失当,阴虚有热，水热互结,育阴润燥，清热利水,清热邪，养阴液，利小便之猪苓汤,128,【病因病机】阴虚有热，水热互结。,【诊断要点】渴欲饮水，小便不利，发热，脉浮。,【治疗方法】育阴润燥,清热利水-猪苓汤,129,【鉴别诊断】,五苓散证,猪苓汤证,脉浮发热,小便不利,渴欲饮水,病理,症状,膀胱气化不行，水蓄于下,津伤热扰，水热互结于下,烦渴，甚则水入即吐，兼恶寒发热舌苔白，,喜热饮而量多,心烦不眠，舌质红,少苔喜冷饮而量少,治法,通阳化气利水兼解表,清热滋阴利水,因津气损伤而需补充,因气化失常而需自救,130,【辨证思路】,1、首辨热盛：,2、次辨津伤：,3、再辨水液停于下焦：,131,（二）有形邪热证,【概述】,1.概念,：有形邪热证是指邪热内盛与肠中糟粕相搏而形成的燥屎内结证，又称为,“,阳明腑实证,”,或,“,阳明病实证,”,。,2.临床表现,：发热，腹胀满疼痛不大便，舌红苔燥，脉沉有力。,132,3、辨证与治疗：,1）热盛燥实证：,临床根据痞满燥实的程度分为三个证候类型.,痞满燥实证(大承气汤证),热盛燥实证 痞满实证（小承气汤证）,燥实证（调胃承气汤证）,133,【临床表现】,大便秘结，或热结旁流，腹胀满疼痛拒按;,日晡潮热，手足濈然汗出;,神昏谵语，如见鬼状，烦躁不寐，循衣摸床，两目直视，或视物昏糊不明;,喘冒不得安卧;,舌苔多厚黄干燥，或边尖起刺，甚者焦黑燥裂，脉沉迟或沉实有力。,134,证候分析：,邪热与燥实结于肠中,阳明腑气不通,腹胀满疼痛拒按,大便秘结，或热结旁流,阳明经气旺于日晡邪热炽盛,日晡潮热,邪热迫津外泄,手足濈然汗出,热动心神,神昏谵语，如见鬼状，烦躁不寐，循衣摸床,热耗肝肾真阴,两目直视，或视物昏糊不明,腑气不通肺失宣降,喘冒不得安卧,邪热伤津，津不上荣,舌苔多厚黄干燥，或边,尖起刺，甚者焦黑燥裂,热盛于里，阻遏气血,脉沉迟或沉实有力,阳明热盛，燥实内结,通下里实，泄热通便,大承气汤,135,痞满燥实证(大承气汤证)：,【临床表现】日晡潮热，谵语，烦躁，腹部胀满坚硬，疼痛拒按，甚至喘冒不得卧，腹中矢气频转，大便秘结，或热结旁流，舌苔老黄，甚则焦燥起刺，脉沉实或迟滑。,此证为燥屎内结，痞满燥实，四证俱备，属阳邪亢极，阴津将竭.,宜用大承气汤峻下热结。,136,【重证临床表现】,谵语如见鬼状，不识人事，循衣摸床，惕而不安，直视微喘，或目中不了了，睛不和。,病情,里邪壅实，正气阴液俱伤，危在顷 刻,大承气汤（急下实邪，以存阴液）,若四肢厥逆，而面赤溲赤，脉沉有力，腹满坚痛,病情,腑实重证，火极似水，热极而厥,大承气汤攻下。,137,【急下证临床表现】,正阳阳明，邪气最盛，,病情最重，治疗稍缓，,则会急转直下，危象丛,生，故在正阳阳明证候,中，有三急下之说。,138,一是,从目中不了了，睛不知，推知为燥热劫烁真阴，不能上注于目，虽然腑实证并不典型，只伴有大便难，身微热，也应急下以救阴；,二是,发热汗多，因肠腑燥实，蒸迫津液外泄，汗出势急而量多，如不急下以去里实，则汗必不止，随之而来的必是阴竭阳亡；,三是,发汗不解，腹满痛，燥结程度十分严重，下缓则不通，危险之至，所以亦须急下。,139,痞满实证（小承气汤证）,【临床表现】潮热，多汗，心烦谵语，大便硬，小便数，腹胀满，或热结旁流，舌红苔黄燥，脉来尚流利（脉滑而疾）。,140,【证候分析】,热聚阳明,津液外泄，伤津化燥成实,热结阳明,胃肠痞实,热迫液泄,潮热,多汗,邪热扰神,心烦，甚则谵语,燥实内结,大便硬,津液下泄,小便数,胃肠痞实,腹胀满或热结旁流,热结津伤,舌苔黄燥,热实内结,腑气不通,泄热通便,消滞除满,小承气汤,太阳病误用吐下或过汗,阳明无形邪热证汗出过多,热结不重，气血尚能运转,脉尚流利,141,燥实证（调胃承气汤证）,【临床表现】发热（蒸蒸发热）、濈然汗出、心烦不安，腹胀满痛，不大便，舌红苔黄燥。,142,【证候分析】,亡津液，胃中干燥,转属阳明,燥实内结,邪热上扰心神,心烦不安,阳明里热炽盛,蒸蒸发热,邪热迫津外泄,濈然汗出,阳明腑气不通,腹胀满痛，不大便,邪热消耗津液,舌红苔黄燥,太阳病汗吐下后,太阳邪热内传阳明,内热津伤，胃肠燥热初结,泻热和胃，润燥软坚,调胃承气汤,143,2）津伤热结证,【概述】本证多为太阳病发汗过多，损伤津液，而致胃津耗伤，胃肠干燥，糟粕内停的一种病证。脾之功能为胃中燥热约束所致，故又称为脾约证。,【临床表现】腹微满，或微痛，大便硬或难，小便多，舌质红苔干。,144,【证候分析】,太阳病发汗过多,阳明热证汗多伤津,胃津不足,胃热致脾阴转属失常,胃肠干燥,大便硬或难,津液偏渗,小便多,腑气不通,腹微满痛,津不上润,舌质红苔干,胃热津亏，腑气不通,滋液润肠，缓通大便,麻子仁丸,津液内竭，肠道干燥,清热润燥，导下通便,蜜煎外导或猪胆汁灌肠灌肠,【,病因病机,】,胃热津亏，腑气不通。,【,诊断要点,】,大便硬、大便难，腹微满。,145,【鉴别诊断】,承气汤证,肠中糟粕内,停致不大便,脾约证,热与燥屎结于肠,津伤肠燥，糟粕内停,腹胀满疼痛拒按，发热濈濈然汗出,不更衣六七日，无所苦,病理,证状,146,【治疗方法】,滋液润肠，兼清热通便,麻子仁丸。,若患者自觉有大便之意而不能排解,润窍滋燥，导而利