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子痫前期及HELLP综合征在产时产后的认知和管理（全文）
摘要：子痫前期-子痫是严重影响母儿健康的疾病。风险因素的早 排查、早预防、早诊断和早干预，是诊治子痫前期-子痫的重要措 施。但是子痫前期产时产后的科学管理、产后HELLP综合征、产 后迟发子痫前期-子痫的防治同样需要提高认识，及时准确的诊断 和治疗，对于改善母胎不良结局意义重大。文章总结多项研究及指 南，对子痫前期围产期与产后HELLP综合征及产后迟发子痫前期- 子痫的诊治做一综述，便于在临床工作中引起重视、及早处理、改 善预后。
近年来，各国指南及最新研究不断更新对子痫前期及子痫诊治 的认识。尽管终止妊娠是妊娠期高血压-子痫前期的根本治疗方法， 但胎儿胎盘娩出后并不意味着产妇安全，正常妊娠者产后可能新发 子痫前期，子痫前期者产后高血压、蛋白尿等症状可仍然持续甚至 加剧，产后子痫、HELLP综合征及包膜下血肿或肝破裂仍有可能 发生［1-7 ］。因此，加强产时产后子痫前期的管理，及早识别迟 发产后子痫前期-子痫及产后HELLP综合征并妥善处理，仍是改善 母婴结局的关键。
01、子痫前期产时产后的科学管理
产时产后血压波动是常见的现象。部分子痫前期患者病情在产 后可能进一步恶化，发生产后子痫、产后HELLP综合征等严重并 发症［5］。Matthys等［8］报道，子痫前期于产后发生的比例 为5.7%,发生平均时间为产后164. 5 h(24〜576 h );其中15.9% 进一步发展为子痫；5. 9%发展为肺水肿。除此之外，产后生理性 血压升高一般表现为轻度高血压(主要是在第3 -6天)，通常无 需药物治疗可自行缓解，但若无科学管理，仍有部分患者会发展为 产后子痫前期。2018年新西兰指南［7］指出，产后新发高血压或 子痫前期的发生率为0.3%〜27.5%。因此，控制血压、防止子痫 抽搐是子痫前期患者产时产后管理的主要目标［9］。适时终止妊 娠，选择恰当的麻醉、镇痛方式，合理降压解痉，严格的液体管理 等是子痫前期产时产后管理的有效措施。
1. 1 降压 产时产后由于情绪改变、疼痛刺激、血流动力学改 变、组织间隙潴留液体回流等因素的影响，子痫前期患者容易出现 高血压急症、子痫、脑血管意外等严重情况。因此，产时产后需注 意观察自觉症状改变；监测血压并继续产前使用的降压药物治疗， 将血压控制在 ＜16 0/11 OmmHg( 1mmHg = 0. 133kPa )。降压药
物的选择多建议首选拉贝洛尔、硝苯地平、肼苯哒嗪等。各国指南 对于降压的标准要求不一，一般血压超过140〜15 0/9 0〜 95mmHg 即建议降压，产后目标血压是收缩压＜140mmHg且舒
张压＜9 0mmHg ，血压控制良好后也应当逐渐减量，而不能突然停
药［4-7］。多项指南指出，产时不可使用任何麦角新碱类药物和 慎用前列腺素类药物；甲基多巴因为其致产后抑郁风险应尽量避免 在产后使用［5, 7］。对于高血压急症，应迅速启动降压，静脉 给予拉贝洛尔，肼屈嗪或服速释硝苯地平可作为一线用药；当一 线用药不能缓解时，建议咨询麻醉师、母胎医学专家或重症监护专 家，考虑二线干预，包括通过输液泵使用尼卡地平或艾司洛尔等
［9］。1. 2 解痉预防子痫抽搐的发生 相比于苯妥英钠、地西 泮和尼莫地平，硫酸镁在预防子痫抽搐方面更为有效，应作为产时 产后的首选用药［1-7］。重度子痫前期孕妇在产时及产后应继续 使用硫酸镁至少24〜48h，预防产后子痫［1］:在剖宫产病例中， 硫酸镁应在手术前开始应用，并维持至术后24h ;阴道分娩者应在 分娩后24h持续用药［6］。产后新发高血压伴头痛或视力模糊、 精神状态改变、上腹部疼痛或气短的患者，或子痫前期伴严重高血 压患者，建议给予硫酸镁解痉治疗［1］。硫酸镁的用药方案
［1］:静脉给药，首次负荷剂量4〜6g硫酸镁，15〜2 0min左 右推完；继之1〜2g/h维持，建议使用静脉注射泵和输液泵。用 于控制子痫的硫酸镁总量25〜30g/d，疗程24〜48h。用于预防 子痫的硫酸镁总量不超过25g/d，每日静滴6〜12h，每日评估病 情决定用药情况。1. 3 分娩时机和方式 子痫前期分娩时机的选 择取决于对母儿状况的评估以及孕周，需权衡母亲与胎儿的危险利 弊［1-7］。 （ 1 ）妊娠期高血压和未达到重度子痫前期患者，分 娩时机可等待至37周。（2 ）大于34周的重度妊娠期高血压和重 度子痫前期，尽早终止妊娠，不应因等待促肺时间而推迟分娩。（3 ） 小于34周的重度子痫前期，当母儿状态稳定，可适当期待治疗。
（4 ）在期待治疗过程中，随时出现母儿病情恶化时均应及时终止 妊娠。（5）子痫患者尽快终止妊娠。 无论伴或不伴有严重情 况的妊娠期高血压和子痫前期患者，分娩方式主要取决于产科指征
［1-7］。但剖宫产的选择仍需根据阴道分娩可能性、疾病严重程 度进行个体化决策。1.4麻醉 多项指南中指出，椎管内麻醉
（腰麻或硬膜外麻醉）可以为分娩镇痛和剖宫产麻醉的首选方式 ［1-7］。最近一项回顾性队列研究结果显示，血小板＞ 7 0 x1 09/L 时硬膜外血肿的发生率很低（低于0.2% ） ［10 ］。不过，椎管内 阻滞麻醉的使用需排除获得性或先天性凝血功能障碍、血小板功能 异常，及正在应用抗血小板或抗凝药物治疗等情况。2018年新西 兰指南指出血小板＜ 80 X1 09/L，不建议采用椎管内麻醉；使用全 麻时，应积极避免插管导致的高血压［7］。1.5 产后镇痛 2018 年国际妊娠高血压研究学会（ISSHP ）不推荐子痫前期患者产后使 用非甾体抗炎药（nonsteroidal anti inflammatory drugs， NSAIDs ）。源于2 4年Brown等［4］的研究发现，此类药物 可以导致严重高血压，并可降低降压药的疗效。但近年越来越多的 临床研究发现，NSAIDs对妊娠期高血压疾病患者产后血压无明显 影响，且不影响降压药的疗效。在2019版ACOG 指南中［6］， 首次提出了 NSAIDs在妊娠期高血压疾病患者产后镇痛的应用：
NSAIDs是产后常用的镇痛药物，它可减少前列腺素所导致的血管
收缩和钠潴留，而且镇痛效果优于阿片类镇痛药。但对于慢性高血
压患者，在服用这类药物的同时理论上需增加血压的监控和调整。
1. 6 液体管理 肺水肿是子痫前期-子痫患者孕产妇死亡的一
个重要原因，常与液体过量有关。围产期液体量的限制是必需的， 以减少在产时和产后期间液体过载的风险［7］。除非有严重的液 体丢失（如呕吐、腹泻、出血等）使血液明显浓缩，血容量相对不 足或高凝状态者，通常不推荐扩容治疗。必须严格监测子痫
前期患者出入量，建议留置导尿管，记录每小时尿量。子痫前期患 者，可在24h内发生明显的肾损害，故尿量观察时间应超过4h。 对于重度子痫前期，通常仅需弥补分娩时的失血量，且液体量限制 为80〜85mL/h ［7，11］。2016年昆士兰指南指出：若子痫前 期患者产后无其他并发症，24h入量应小于15 mL ［2］。1.7 母 乳喂养母乳喂养不会增高哺乳母亲的血压［1，5］。所有降压
药均会到达母乳中，但浓度非常低；而普萘洛尔和硝苯地平的母乳 浓度与母体血浆相似，因此，需注意新生儿低血压的发生［5］。 此外，由于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）和血管紧张素II受 体拮抗剂（ARB ）类降压药物与胎儿、新生儿不良结局有关，因此， 建议孕期及产后哺乳期禁用此类药物［1，3，5］。1.8 产后随 访现有证据表明，子痫前期患者的血压在分娩后48h内可能会
下降，但在产后3〜6d再次升高［12-13 ］，产后1周内是产褥期 血压波动的高峰期。建议产后每4h测量血压和观察临床表现；产 后6d内继续降压、监测血压，之后逐渐减量直至撤药［4］。临 床医师也务必重视子痫前期患者出院后血压的随访，至少6周。对
于正常妊娠无合并症的产妇，产后6h内检测血压，建议出院后每
隔1天检查1次血压，持续1周，警惕产后高血压的发生
［5］。 产后6周内如血压仍未恢复正常，应严格降压并建议 内科诊治；产后12周血压未恢复正常，需排除慢性高血压，内科 随诊治疗［1］。所有妊娠期高血压患者产后3个月应进行血压、 尿常规及其他实验室检查，产后12个月内应恢复到孕前体重，并 通过健康的生活方式进行体重管理。所有妊娠期高血压疾病产妇均 应终生随访，每年1次健康体检［4］。
02产后迟发子痫前期-子痫
子痫可以发生在产前、产时或产后，一部分可发生在产后48〜 72h或更晚，也可发生在使用硫酸镁时，甚至发生于孕20周之前 ［1］。大多数子痫前期和子痫通常发生在产前和产后48h内，发 生在产后48h后的子痫前期-子痫叫做产后迟发子痫前期-子痫 (delayed-onset postpartumpreeclamps ia-eclampsia ) ［1］。
Chhabra等［14 ］报道，产后迟发子痫约占产后子痫的26.1%。 Safi等［15 ］报道152例产后迟发子痫前期病例，发现96例
(63. 2% )在孕前没有发现过高血压；22例患者(14.5% )出现产 后子痫，其中90%以上的患者在产后7d内出现，子痫患者明显比 未发生子痫的患者年轻(23.2 ±6.2)岁vs. (28.3 ±6.7)岁；而且 再入院时血红蛋白越低，进展为子痫的概率越低(107 ±1.7)g/L vs.
(116 ±22 ) g/L。
大多数产后迟发子痫前期患者以头痛为首发症状［15-16 ］。 78%〜83%的子痫患者也会有前驱症状，如持续性枕部或前额的头 痛、视物模糊、畏光、精神状态改变等［6, 10 ］。不过子痫并非 一定发生于子痫前期临床表现的基础上，它可以发生在临床尚未发 现高血压和蛋白尿时，甚至无任何前驱表现或症状的孕妇［1, 6, 10, 17 ］。因此，对于产后48h以后出现的抽搐，不管发病前有 或无高血压和蛋白尿，应考虑产后迟发子痫［18 ］。
应对产后迟发子痫，基本支持处理应该做到：积极寻求帮助、 防止产妇受伤、避免声光刺激、侧卧位平躺、防止肺吸入、给氧和 监测生命体征及出入量等［6］。处置首次抽搐的重点在于防止复 发抽搐和后续病症的产生。产后迟发子痫首选硫酸镁控制抽搐［1， 6，10，17 ］。大多数子痫发作是自限性的，多在60 - 90s自然 停止，但抽搐存在复发可能，硫酸镁不一定能阻止抽搐，但能预防 反复抽搐［10 ］。硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、 苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物。由于镇静药存在呼吸抑制、误吸 等风险，因此，除非存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗效果不佳， 否则不推荐使用苯二氮卓类（如地西泮）和苯妥英钠用于子痫的预 防和治疗［10 ］。另外，控制血压、预防并发症如脑水肿、肺水 肿等也非常重要，建议血压应控制在150/1 mmHg 以下［1，6, 13 ］。
如果抽搐持续存在或继续有脑部症状，或抽搐发生在使用抗癫 痫药物及硫酸镁治疗时，需要进一步排除子痫以外的原因，如：动 静脉血管畸形破裂出血、动脉瘤破裂、特发性癫痫、转移性滋养细 胞疾病等［1-7］。
03产后HELLP 综合征
HELLP综合征是一种妊娠期发生率低但危重的多系统疾病［1］。 HELLP综合征严重危害母胎安全，占产妇死亡的1%〜24% ,围产 期死亡的6.7%〜7 0% ［19 ］。大部分HELLP 综合征发生在妊娠 晚期（约70% ） , 30%发生于产后［20 ］。
既往认为，HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症 ［1］,在重度子痫前期中的发生率为10%〜20% ,但HELLP综 合征存在隐匿性和不典型性发病，近15%的患者发病时不伴高血 压或蛋白尿；或者发生于子痫前期临床症状出现之前［20 ］,也 可以发生于抗磷脂综合征病例［1, 6, 21 ］。因此，HELLP综合 征可以是不同病理或疾病状况的共同表现［21 ］。
HELLP综合征的临床表现缺乏特异性，确诊主要依靠实验室检 查。溶血、肝酶升高和血小板减少是HELLP综合征的三大要素［1, 6］。大部分的HELLP综合征存在右上腹疼痛或不适，50%的患 者出现头晕、呕吐症状；还有全身不适、体重骤增、脉压差增大等 情况［1, 6, 20 ］。因此，患者在产后48h后出现恶心、呕吐、 上腹部疼痛、黏膜出血及高血压，应警惕产后HELLP，快速完善 临床辅助检查（肝酶、血常规、凝血功能检测等），进行评估以便 及早诊断，快速治疗［1, 6, 18］。对于HELLP患者，应保持频 繁监测，应每12h进行1次实验室检查［10 ］：疾病进展期时， 血小板（PLT ）可每天下降40% ;天冬氨酸转移酶（AST ）超过 20U/L或乳酸脱氢酶（LDH ）超过30U/L提示死亡风险增加。 密切监测患者生命体征、呼吸、尿量等基本情况［1, 6, 18 ］。
产后HELLP综合征除了解痉、控制血压外，糖皮质激素的使用 和血浆置换也可能是改善患者临床症状，降低病死率，提高治愈率 的有效手段［1，6，10，22 ］。
产后应用大剂量糖皮质激素可加快患者血小板计数、AST、丙 氨酸转氨酶（ALT ）、LDH水平和尿量等的恢复［ 2 3-24 ］。但有 些研究表明，地塞米松并不能改善母体实验室指标、母体并发症和 住院时间［25 ］。因此，使用激素对于治疗产后HELLP综合征还 有待进一步研究［10，18 ］。
产后24〜48h内血小板计数和AST数值未有改善且患有急性 肾损伤，神经损伤或呼吸窘迫综合征的患者有进展为血栓性微血管 病的风险，此类HELLP综合征患者可在产后24〜72h内进行血浆 置换［26 ］。研究表明，对于血小板计数＜50 X1 09/L的患者，产 后24h内进行的血浆置换能显著降低患者的病死率［27 ］。血浆 置换的停止时间以血小板计数为准，血小板数开始上升并达到1 X109/L且病情稳定的患者可以停药。
另外，HELLP综合征合并肝包膜下血肿者［28 ］： CT及MRI
可清楚显示肝包膜下血肿及肝实质内血肿，以及肝脏梗死和肝撕裂 伤。肝损伤程度与血清AST显著相关，可辅助HELLP的诊断。一 旦出现肝包膜下血肿破裂，需要包括麻醉科、外科、放射科等多学 科的紧急处理。血肿稳定且血流动力学稳定的患者可以保守治疗， 血肿自发破裂者应尽快手术，包括清除血肿、填塞病变的肝脏、手 术部位引流等，对于严重肝损伤和血流阻断的区域可行肝切除术。
HELLP综合征应注意与血小板减少性紫瘢、妊娠期急性脂肪肝、 溶血性尿毒症综合征、抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮等鉴别［1］。 特别警惕合并抗磷脂综合征时，容易发展为灾难性抗磷脂综合征。 当终止妊娠后和（或）针对HELLP综合征的处理仍无明显临床效 果时，应当注意再次仔细排查上述可能的情况［1］。如果产后4 d 血小板计数继续下降，肝酶继续增加，则应重新评估HELLP综合 征初始诊断的有效性［10 ］。
分享病例：产妇36岁，因“第4/3胎孕34+周，上腹部疼痛1d， 加重2h ”入院。孕期未规律产检，孕30+周产检时发现血压高 145/95mmHg，服药物降压（具体不详），后自行监测血压，
最高160/90+mmHg，1d前出现上腹部疼痛，伴乏力嗜睡，无头
痛、眼花、心悸等其他不适，门诊血压210/130mmHg。体检：
神清、皮肤黄染、心肺听诊正常、上腹部压痛（+ ）、肝区压痛、 Murphy 征（-）、双肾区叩击痛（-）、Cullen征（-）；腹部膨 隆，腹软，未及宫缩。既往：G4P3，自然分娩2次，引产1次（2018 年孕9个月时胎死宫内，当时发现血压高，具体不详，产后未监测 血压）。
实验室检查：尿蛋白：+++ ；血常规：血红蛋白（Hb ） 152g/L , 红细胞压积（HCT）0. 44 3, PLT 1 33 X1 09/L,白细胞（WBC ） 16. 62 X109/L ;肝功能:AST 411U/L , ALT 2 03U/L，胆红素 40. 7 Mnol/L , 非结合胆红素25. 1 Mnol/L , LDH 1499U/L ;肾功能：尿酸595. 4 Mnol/L,尿素氮（-），肌酐（-），肾小球滤过率99.77mL/min ; 心肌标志物：B型钠尿肽（BNP ）（-）,心肌型肌酸激酶同工酶 （CK-MB ）（-）,肌钙蛋白（TNI ）（-）。床旁超声：心脏大致 正常，心包、胸腹腔无积液，肝包膜下无血肿，肝质地不均，胆囊 壁稍毛糙增厚，双肾无异常，脾脏及胰腺超声未见异常。心电图： 未见异常；产科超声：胎心正常，S/D比值正常；胎心监护：晚期 减速。头颅CT平扫：未见明显异常。
给予持续吸氧、心电监护、告知家属病重，留置导尿（尿色茶 色）；动态监测血常规、肝肾电解质、弥散性血管内凝血（DIC ） 全套等；地塞米松促胎肺成熟；硫酸镁解痉；尼卡地平降压。急诊 行剖宫产术终止妊娠。手术经过顺利，腹腔见1mL淡红色积液， 术中出血2 mL，尿色酱油色。新生儿1 min Apgar评分7分， 5min Apgar评分8分，转新生儿科。术中及术后血压150〜 2/95〜130mmHg 。术后3h ,突发抽搐、全身强直、意识丧失、 呼之不应、牙关紧闭并咬舌，可见少许血液从唇边冒出（BP 1 35/88mmHg,心率 88 次/min , SPO2 0. 98 ,呼吸 20 次/min ）。
治疗措施：开放气道，吸氧，上咽通气管，吸痰；硫酸镁解 痉、安定镇静，抽搐持续约3min后缓解，意识不清，呼之不应。 查体：瞳孔等大同圆，对光反射存在；半小时后意识渐恢复清醒， 呼之可应。继续给予地塞米松治疗，硫酸镁解痉，盐酸尼卡地平降 压，辅以保护胃黏膜、抗感染等治疗。
经过治疗，患者ALT、AST、胆红素快速下降，均于术后第4〜 5天恢复正常。患者术后24h LDH升高至2861U/L其后逐渐下降， 于术后第4天恢复正常。血小板术后第1天急剧下降至25 X1Q9/L， 其后逐渐升高，于术后第4天恢复正常。研究表明，HELLP综合 征实验室指标在产后可能恶化：产后血小板计数可持续减低24 - 48h，而血清LDH浓度通常在产后24〜48h达到峰值［29-30 ］。
患者术前肾功能正常，积极终止妊娠后，术后第1天首次出现 肌酐(231. 1 unol/L )、尿素氮( 2 3. 99mmol/L )显著升高，持续 高值至术后第3天开始下降，于术后第7天恢复正常。该病例可 能为HELLP综合征并发急性肾功能衰竭，但不能排除溶血性尿毒 症综合征可能。
04结语
正常血压的孕妇产后可能发生妊娠期高血压-子痫前期；围产期 子痫前期的孕产妇病情仍可能波动，甚至发生子痫、HELLP综合 征等严重情况［31-32 ］。因此，加强产时产后子痫前期的管理， 及早识别产后子痫前期-子痫及产后HELLP综合征并妥善处理，是 改善母儿结局的关键。