胰头癌护理查房课件.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,护理查房,-,胰头癌,2015-11-16,丁婷婷,1,2,3,1,胰头癌相关知识,胰头癌的治疗,胰头癌的护理,Add Your Text,重点,内容,2,3,胰腺癌的相关知识,胰腺癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，,40,岁以上好发，男性比女性多见。,90%,的病人在诊断后一年内死亡，,5,年生存率仅,13%,。,胰腺癌包括胰头癌；胰体尾部癌。其中,7080%,为胰头癌。,胰腺癌的主要致病因素尚不明确，但慢性胆石症 胰腺炎被认为是胰腺癌的最主要危险因素，,高蛋白和高脂肪饮食会增加胰腺对致癌物质的敏感性，此外，糖尿病慢性胰腺炎发生胰腺癌的危险性要高,4,胰腺癌有哪些危险因素,(1),长期吸烟；,(2),饮烈性酒；,(3),有糖尿病、慢性胰腺炎、慢性胆囊炎、胆石症等慢性疾病；,(4),长期高脂肪、高动物性蛋白饮食；,(5),长期接触汽油类物质。,5,相关知识,临床表现,：最主要的临床表现是腹痛 黄疸和消瘦,1,上腹疼痛 不适,早期（,首发,）症状 因胰管梗阻 致管腔内压力增高 出现上腹不适 隐痛 胀痛,2,黄疸,（,最主要,）进行性加重 茶色尿 陶土便 皮肤瘙痒,3,消瘦及乏力,因饮食减少、消化不良、睡眠不足及癌肿消耗消瘦 乏力；晚期会出现恶病质,4,消化道症状,食欲不振、腹胀、消化不良，晚期侵及十二指肠可能出现肠梗阻,OR,上消化道出血。,6,体征,1.,上腹部压痛，是胰腺癌早期唯一体征。随着病情进展，影响内脏被膜所致的牵拉反应，会使疼痛日益加重。,2.,胆囊肿大，黄疸并伴有可触及到的肿大的胆囊是胰头癌的主要体征。,3.,肝脾肿大，约,70,的患者因肝瘀血导致肝肿大。若癌栓阻塞脾静脉时可扪及脾肿大。,4.,腹部包块，由于胰腺深藏于腹腔后部，一般不易触及癌肿本身，但在晚期胰腺癌深触诊时可扪及固定、坚硬的结节样包块,5.,腹部血管杂音，胰腺癌压迫肠系膜上动脉、腹 主动脉或脾动脉时，腹部可出现吹风样血管杂音。,6.,腹水征，胰腺癌晚期因腹膜转移、门静脉血栓 形成或癌肿压迫门静脉，可有腹水征表现。,7.,血栓性静脉炎，胰腺癌患者可出现游走性血栓性静脉炎或小腿深部静脉血栓形成,。,7,胰腺占位的治疗,根治性手术,胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰头十二指肠切除术、左半胰切除术、全胰切除,姑息性手术,胆肠吻合术、胆囊空肠吻合术、胃肠吻合术、内脏神经节毁损术,辅助治疗,化疗、放疗、免疫疗法、中医中药,8,主要内容,病例介绍,1,胰头癌的相关知识,2,胰头癌的治疗,3,胰头癌的护理,4,9,病例介绍,-,一般资料,床号：,12,床,姓名：张平,性别：女,年龄：,68,岁,职业：农民,入院时间：,2015-10-24 18:30,诊断,:1.,胰头癌,2.,阻塞性黄疸,10,病例介绍,-,病情简介,主诉：,上腹部隐痛不适,1,周加重,48,小时,现病史：患者,1,周前无明显诱因下上腹部隐痛不适，为中上腹部阵发性胀痛，无发热，无他处放射痛，进食后腹痛加重，呕吐多次，为胃内容物，非喷射性，呕吐后腹痛缓解不明显。在当地医院输液治疗症状略有好转。,48,小时前上腹痛加重，恶心，无呕吐，在昆山市千灯医院查血常规提示白细胞,11.7x109/L,，,N 92.7%,，血淀粉酶,137U/L,，尿淀粉酶,2110U/L,。病程中患者无呕血黑便，无腹泻，无肉眼血尿，无胸痛心悸，无胸闷，无呼吸困难，无咳嗽咳痰。现至淮阴区老张集医院就诊，为进一步诊治，由老张集卫生院拟“腹痛待查：急性胰腺炎？”转入我院。目前患者精神一般，未进食，大小便未解,11,既往史：,2,月前在我院查胃镜提示慢性浅表性胃炎。,3,年前因“腹白线疝”在老张集医院行修补术，术后恢复好。否认“肝炎、肺结核、血吸虫、伤寒”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等慢性病史，否认外伤史，否认青霉素等药物及食物过敏史，预防接种史随社会。,个人史：生于原籍，无长期外地居留史，否认疫水疫区接触史，无其他地方病或传染病流行地区接触史，否认吸烟史、饮酒史，无工业粉尘、毒物、放射物接触史。月经史：,14 4-5/26-28 50,，生育史：,4-0-0-4,。,家族史：否认胃肠道恶性肿瘤及其他恶性肿瘤家族史。,12,护理评估：五方面,饮食,：喜食清淡饮食，病人发育正常，营养中等。,睡眠,：昼夜间断睡眠，不能保证有效睡眠时间。,大小便,：,正常,。,嗜好,：无不良嗜好。,自理保健,：对保健关注较少，,多为子女讲解。,13,护理评估：六心理社会,心理状态,：病人明显焦虑，担心病情及预后。,性格及交往能力,：性格外向，健谈随和，与病友关系良好,精神状态,：,病人,住院期间精神,状态良好,。,对疾病的了解程度,：,病,人对,相关疾病知识,略有了解，对所患疾病及治疗尚缺乏认识。,家庭关系,：适龄婚配，育有四个子女，关系和睦。,经济状况,：农村合作医疗，经济条件尚可。,14,体格检查：,体温,38.3,脉搏,90,次,/,分 呼吸,16,次,/,分 血压,110/70mmHg,发育正常，营养中等，神志清楚，扶入病房，查体合作。全身皮肤粘膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头皮无外伤及疤痕。结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。鼻腔通气畅，鼻中隔无偏曲。咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗感，甲状腺未触及，气管居中。双侧胸廓无畸形，乳腺正常发育。双侧呼吸动度一致，语颤对等，双肺叩诊呈清音，听诊两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率,90,次,/,分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科情况。外阴及生殖器正常。直肠指检无异常。脊柱生理弯曲存在，无叩击痛，活动度可。四肢关节活动自如，无畸形。跟、膝腱反射存在，巴彬斯基征阴性,。,15,专科检查：,巩膜黄染，腹部不膨隆，上腹正中见,6cm,手术疤痕，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，中上腹部压痛，无反跳痛，无肌卫，余腹部无压痛反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，,Murphys,征阳性。全腹叩诊呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。直肠指检未扪及肿块、指套无染血或脓液,实验室检查：,血常规（,2015-10-24,，昆山市千灯医院）：白细胞,11.7x109/L,，,N 92.7%,。,生化（,2015-10-24,，昆山市千灯医院）：血淀粉酶,137U/L,，尿淀粉酶,2110U/L,。,16,实验室检查,血常规,:,白细胞,:6.25109/L,、血红蛋白,:134g/L,、中性粒细胞百分比,:88.1%,、嗜酸性粒细胞百分比,:0.0%,、超敏,C-,反应蛋白,:125.00mg/L;,生化,:,血淀粉酶,:140U,、葡萄糖,:7.07mmol/L,、钠,:134.2mmol/L,、谷丙转氨酶,:423U/L,、谷草转氨酶,:143U/L,、谷氨酰基转肽酶,:528U/L,、碱性磷酸酶,:218U/L,、总胆红素,:146.30mol/L,、直接胆红素,:91.30mol/L,。查肌钙蛋白正常。,17,胸片、心电图,胸腹部,CT,增强,CT,1,、胸片正常,2,、心电图正常,1,、慢性支气管炎并右肺中叶及左肺上叶感染,2,、胆囊增大、肝内胆管及胆总管扩张，胰头形态较饱满，建议,MRCP 3,、脾脏包膜钙化。,1,、胆囊明显增大，肝内外胆管、胆总管扩张，低位胆道梗阻，建议,MRCP,检查,2,、胰头较饱满，胰腺体尾局部缺损，请结合临床,3,、脾脏略大，并边缘钙化。,18,护理诊断（,术前,）,P1.,疼痛 与胰管梗阻有关,P2,体温过高,与胰管梗阻导致急性炎症有关,P3,有皮肤受损的危险 与黄疸有关,P4,焦虑,知识缺乏 与担心手术及预后有关,P5,营养失调,低于机体需要量,与禁食、食欲下降、呕吐及癌肿消耗有关,19,P,1,、,10-24 18:30,疼痛 与胰管梗阻、癌肿侵犯腹膜后神经丛有关,I,1,1,取舒适体位，保持病室环境安静，指导其有节律的深呼吸,减轻疼痛，并及时了解患者疼痛的情况,2,暂禁食,完善外科检查,3,观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生协助处理，必要时遵医嘱使用止痛药。,4,控制感染 遵医嘱合理使用抗菌药,5,适当心理护理，使用疼痛转移法（聊天，看电视，听音乐等）,O,1,10-24 20:00,患者疼痛减轻,20,P,2,.10-24 18:30,高热 与胰管梗阻导致急性炎症有关,I,2,1,评估病人可能引起感染的因素，发热的热型，体温升高的程度。,2.,予温水擦浴，半小时后复测体温，密切观察体温变化。,3.,调节室内温湿度并保持良好通风，每日,2,次，每次,30,分钟,4.,出汗时及时擦干汗液更换衣服及床单元。,5.,遵医嘱补液、保证机体需要量。,6.,必要时遵医嘱使用退热药并观察用药效果并及时记录。,7.,遵医嘱合理运用有效抗生素预防感染。,O,2,10-24 23:00,患者体温降至正常，感到舒适,21,P,3,10-24 19:30,有皮肤受损的危险 与黄疸致皮肤瘙痒有关,I,3,1,评估患者皮肤的颜色，温度，完整性，感觉，柔软性，厚度，洁度等,2,指导患者着清洁干燥，柔软，宽松舒适的棉质衣物,3,保持床单元清洁，干燥，平整。,4,嘱患者皮肤瘙痒时勿抓挠皮肤，以免皮肤损伤，可用手背轻抚或拍打止痒,5,指导患者每日温水擦拭身体，避免用碱性皂液清洁皮肤。,6,遵医嘱予以药物退黄治疗。,O,3,10-25 08:00,患者皮肤完整无损伤,22,P4,、,10-25 10:00,焦虑,知识缺乏 与担心手术有关,I4,1.,向病人讲解手术相关知识，麻醉效果，手术的安全性及手术医师的手术经验。,2.,向病人讲解术前注意事项，保持情绪稳定，以最佳状态迎接手术；,3.,向病人讲解术前备皮，术前饮食，观察患者排便情况。置胃管、留置导尿的目的。,4.,术晨测生命体征。,5.,指导患者摘除金属物品（如,:,手表、戒指等）检查手腕识别带佩戴及信息情况以便确认身份。,6.,术前备皮，沐浴、更换病员服。,7.,指导,其肺功能锻炼，练习床上大小便,8.,指导患者术前晚进清淡易消化饮食，如米粥，馒头等，,20,：,00,后禁食，,22,：,00,后禁饮。,9.,术前晚保证充足的睡眠,必要时使用镇静剂并观察效果。,10.,指导病人精神放松如听广播、与家人谈心等，以免过度紧张引起血压增高,O4,10-27 16:00,患者焦虑缓解，基本了解疾病相关知识，能积极配合做好术前准备,23,P,5,10-24 18:30,营养失调,低于机体需要量,与暂禁食 癌肿消耗增加有关,I,4,1,）指导患者进食优质蛋白，高维生素，高热量，低脂 肪，易消化食物，禁油腻，粗糙，辛辣食物。,2,）调节饮食种类以增加食欲，改善营养。,3,）必要时遵医嘱予以肠内和（或）肠外营养途径改善病人营养状况。,4,）改善肝功能，遵医嘱予以保肝药、复合维生素,B,等，有黄疸时，静脉输注维生素,K1,，改善凝血功能。,O,4,10-26 08:00,患者营养状况良好,24,血常规（,10,月,27,日）,血红蛋白：,13.50g/dL,（,11.0015.00g/dL,）,红细胞压积：,41.0%,（,37.043.0%,）,白细胞：,5.49109/L,（,4.0010.00109/L,）,红细胞：,3.901012/L,（,3.505.001012/L,）,血红蛋白：,119g/L,（,110150g/L,）,血小板：,144109/L,（,100300109/L,中性粒细胞：,4.49109/L,（,2.007.00109/L,）,生化,葡萄糖：,10.30mmol/L,（,3.606.10mmol/L,）,总蛋白,:54g/L(60.083.0g/L),谷丙转氨酶,:189U/L(040U/L),谷草转氨酶,:86U/L(040U/L),总胆红素：,120.30mol/L,（,3.4220.5mol/L,）,直接胆红素：,79.20mol/L,（,0.006.84mol/L,）,25,术前,准备,1,手术前一天指导患者禁饮禁食，注意休息保暖。,2,术前备皮，备血。,3,遵医嘱留置导尿，留置胃管。,4,术前半小时遵医嘱肌肉注射阿托品,0.5mg,26,术后护理诊断,P6,：疼痛,P7,：有体液不足的危险,P8:,有引流管引流效能降低的 可能,P9:,有非计划性拔管的可能,P10:,潜在并发症：出血,P11,：活动无耐力,P12:,清理呼吸道无效,P13:,营养失调,P14:,自理能力下降,P15:,有感染的危险,P16:,有皮肤完整性受损的危险,P17:,知识缺乏,P18:,引流管效能的降低,P19:,睡眠形态的改变,P20:,潜在并发症,P21:,有血栓形成,/,栓塞的危险,P22:,便秘,27,10-28 12:35 P6,疼痛 与手术创伤及留置引流管有关,I,6,:,1:,了解病人疼痛的具体部位，性质，强度，持续的时间以及耐受的程度。给予脸谱疼痛评分为,5,分，中度疼痛，影响睡眠。,2,：保持环境的安静，协助患者取舒适的体位减轻腹部的张力。,3,：活动翻身时妥善固定引流管，防止牵拉，根据喜好采取转移注意力的方法，如：聊天，看电视等。,4,：指导其深呼吸咳嗽时用手护住腹部的切口处，以减轻切口的疼痛。,5,：必要时遵医嘱使用止痛的药物，并注意观察用药反应,6:,做好心理护理，与病人交流转移注意力，指导其深呼吸以缓解疼痛,10-28 18,：,00 O,6,:,患者疼痛有所缓解,28,10-28 12:35 P7,有体液不足的危险,与术中丢失体液及术后禁食，留置胃管有关,I7,：,1,、评估患者的体液情况，包括皮肤的弹性及粘膜情况，出汗、口干等情况,2,、遵医嘱及时测量生命体征并做好记录、发现异常及时汇报并处理,3,、及时记录胃肠减压、腹腔引流、及尿量及性质，颜色保持引流通畅，避免堵塞,4,、观察伤口敷料的情况，如有异常及时汇报医生,5,、保持静脉通畅，遵医嘱及时补液,O7,：,10-29 08:00,患者生命体征平稳，尿量在正常范围内,29,10-28 12:35 P8:,有引流管引流效能降低的可能，与放置引流管有关,I8,1.,妥善固定胃管，置管长度为,55cm,保持引流通畅，防止滑脱、扭曲、折叠、受压，观察,3M,鼻贴固定情况，如有异常及时更换。,2.,妥善固定腹引管，保持其通畅，避免扭曲，折叠。每小时挤压一次，观察腹引管每日引流液的颜色、性状、量，每日更换引流袋，严格遵守无菌操作。,3.,妥善固定尿管，,防止滑脱、扭曲、折叠、受压，保持引流通畅。平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位，站立或行走时不可高于腹部手术切口，以防引流液的逆流引起感染。,10,-30,0,8:,00,O8,引流液颜色,性状及量均在正常范围内,30,10-28 12:35 P9,有非计划性拔管的可能 与患者及家属的重视度及舒适度有关,I9,1.,向其患者及家属交代各引流管的目的及重要性及预防措施,2.,充分评估（评估患者合作及意识状态程度，合理运用约束措施）,3.,合理有效固定引流管于腹部。,4.,加强管道护理，提高置管患者舒适度,5.,指导患者及家属妥,善固定引流管,，,不可固定于床单，以防翻身，活动时牵拉造成管道的脱出，保持引流管的通畅，避免扭曲，受压，,折叠。,O9,11,-,0,6,0,9:,00,遵医嘱停胃肠减压管，保留导尿管，胆肠吻合口引流管，胰肠吻合口引流管各一根在位通畅,31,10-28 12:35 P10,潜在并发症 出血,I,10,:,1.,严密观察生命体症的变化，每,30min,监测一次，注意有无剧烈腹痛，腹胀等异常情况。,2.,严密观察腹腔引流量，大量血性液体超过,100ml,每小时，持续,3h,以上伴有心率增快，血压波动时，提示腹腔出血,.,3.,腹腔引流管内引流出血性液体或鲜血，及时报告医生，防止发生低血容量性休克,4.,改善和纠正凝血功能,O10,：,10-29 08:00,腹腔引流管及胃肠减压管未见明显血性液体的增加。,32,10-28 12:35 P11:,活动无耐力 与手术创伤疼痛有关,I,11,：,1.,与病人及家属共同商讨制定活动计划，按循序渐进的原则,.,a:,术后,6,小时，五指同时屈伸、握拳运动，给予患者半卧位，活动下肢,.,b.,指导患者做踝关节的运动，先脚尖向上绷直，停顿五秒，向左弯曲停顿五秒，收回，向右停顿五秒，收回，之后顺时针旋转,360,度,.,2.,鼓励病人床上运动，把物品放在病人伸手可及之处,.,3.,指导病人有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅,.,4.,指导患者床上翻身时，妥善固定引流管，,防止牵拉，滑脱，保持引流通畅。,5.,遵医嘱予能量、氨基酸、静脉补充营养,.,6.,如病情允许，鼓励病人早期下床活动。,10-30 08:00 O,11,:,患者活动能力逐渐增强。,33,10-28 12:35 P12,清理呼吸道低效 与活动无耐力 留置胃管有关,I,12,1,评估病人咳嗽情况，咳痰的难易程度，痰液的颜色、量、性质和气味等。,2,向病人说明咳嗽咳痰的意义，鼓励病人主动进行有效的咳嗽咳痰。,3,指导并协助病人咳嗽咳痰时用手按压伤口处。,4,每,2,小时协助病人翻身拍背，咳痰，必要时进行吸痰。,5,遵医嘱雾化吸入，指导患者用嘴深长吸气后屏气,1-2s,，用鼻呼气，每次十五分钟，以稀释痰液，促进痰液排出，必要时增加雾化的次数。,6,严密观察病人呼吸音变化及有无痰鸣音、呼吸困难，紫绀等表现。,O,12,10-29 14:00,患者能够及时自主排除口腔分泌物,34,P13 10-28 12:35,营养失调,低于机体需要量 与手术丢失、分解代谢、长期禁食有关,I13,：,1,、观察病人营养状况，如皮肤弹性，上臂肌皮褶厚度、体重等。,2,、禁食期间加强肠外营养，补足葡萄糖、维生素、微量元素等营养成分；待病情好转时可进流质饮食，逐渐过渡到普食，以促进胃肠功能的恢复。,3,、严密观察病情，及时进行各项必要的检查，以了解患者的病情变化；记录出入量，补液时遵循量入为出的原则；根据检查结果及医嘱调整补液量及补液种类,11-05 08:00 O13,患者营养失调得到改善并维持机体需要量,35,P14 10-28 12:35,自理能力下降 与手术创伤及术后体质虚弱有关,I14,1,、定时巡视病房，了解患者的需要，做好晨晚间护理,2,、保持床单元的整洁干净，,及时更换床单被套及病员服,，做好各项基础护理和生活护理。,3,、患者在住院期间帮助并鼓励患者在床上主动活动。,4,、性状患者功能锻炼，进行上下床活动。,4,、将物品没放在病人容易取得地方。,5,、遵医嘱补充营养。,O14 11-05 08:00,患者住院期间基本的生活需要得到满足,36,P15 10-28 12:35,有感染的危险 与,未严格执行无菌操作，放置胃管、腹腔引流管及尿管有关,I15,1,、讲解留置胃管、尿管的目的和注意事项，以取得理解并能配合治疗。,2,、妥善固定胃管，腹腔引流管及尿管，避免牵拉致引流管滑脱，观察各种引流液的量、色、性状。,3,、保持口腔清洁，,每日会护,、口护两次,4,、严格执行无菌操作，,及时,更换各引流袋，防止逆行感染。,5,、监测生命体征，尤其是体温的变化，发生异常及时汇报医生并处理,6,、遵医嘱使用各种抗生素,11-06 08:00 O15,患者置管期间不发生腹腔、口腔、及尿路感染,37,P,16,10-28 12:35,有皮肤受损的可能 与卧床及营养失衡有关,I,16,1,.加强基础护理，做好全身皮肤护理，提供清洁舒适的环境，病室定时通风消毒。,2,.穿宽松质软的衣服，避免摩擦搔抓、挤压患处，剪短指甲，必要时使用手套。,3,.卧床期间每日用温水擦浴，避免使用碱性肥皂。,4.护士每班勤为患者翻身拍背，并指导适当床上活动以促进血液循环,5.每班观察耳廓、枕后、躯干等骨隆突处皮肤温度、颜色。,6.保持床单清洁干燥，平整柔软，患者衣物，被褥被污染时应及时更换,小时翻身一次，避免拖、拉、拽等动作，防止摩擦挤压，加剧疼痛或引起继发感染。,7.静脉补充营养，增强机体抵抗力。,O,16,10-31 08:00,患者皮肤完整,38,P17,10-28 12:35,知识缺乏 与缺乏相关康复知识有关,I17,：,1.,评估病人对知识的了解程度及学习能力，做出适合病人的教育计划。,2.,向患者及家属讲解疾病的发生因素，讲解术后的康复指导及预防措施,3.,给予患者心理支持，保持其乐观开朗的情绪。,4.,加强饮食宣教：宜进食低脂、高蛋白、高热量、富含维生素，易消化饮食，如瘦肉、鱼类、豆制品及各种蔬菜、水果等，以保证机体对能量及营养的需要。指导其,改变,不良饮食习惯，,少吃,辛辣刺激，油腻，油炸食物，少食多餐。,5.,指导患者适当下床活动，逐步增加活动量，避免劳累。,6.,给予患者讲解腹引管的重要性及如何保持引流管的通畅。,7.,指导患者注意保暖，防止受凉。,O17,11,-,05 08,:,00,患者能复述疾病的相关康复指导。,39,P18 10-28 12:35,引流管效能降低：与引流管易堵塞扭曲有关,I18,.,1,妥善固定引流管，标识清楚，每班交接。,2,.保持引流通畅，避免扭曲、折叠、牵拉和受压，每,2,小时挤压管道防止堵塞；引流袋位置不可高出引流口平面，预防逆行感染；避免活动翻身时引流管脱出。,3,.保持引流的通畅，密闭和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止引流液逆流。,4,.定时观察引流液的颜色、性质、量并记录。,5,.首次测量并记录管道刻度或外露长度，出口1cm处有标识，每班交接。,6.,注意保持引流管周围皮肤清洁干燥，如有渗出及时换药。,O18 11-19 08:00,患者住院期间引流管引流通畅,40,10-28 22:00 P19,睡眠形态的紊乱 与疼痛有关,I19,1.,倾听病人主诉，评估病人可能引起的睡眠紊乱的原因；,2.,为病人创造安静舒适的休息环境，温湿度适宜，促进舒适，减少夜间不必要的治疗程序、护理操作，应集中进行，按时熄灯；,3.,给予患者心理护理，向病人介绍疾病的发生、发展、转归及愈后以及治疗护理等，减轻其焦虑心理，减少或消除引起心情烦乱的因素，保持情绪稳定；,4,：评估患者疼痛的程度，性质，给予疼痛脸谱评分,5,分。,5.,指导患者取舒适体位，妥善并保护好引流瓶，避免由于引流管移动牵拉所引起的疼痛，指导病人有效咳嗽深呼吸，协助按压伤口处，缓解疼痛；,6.,提供舒适的床单元，保持床单元清洁、平整无渣屑；,7.,尽量采用非药物措施减轻疼痛，分散病人注意力，和家人聊天等。必要时给予患者药物止痛，并观察其用药效果。,8.,及时评估睡眠形态紊乱程度，必要时遵医嘱使用镇静剂、镇痛药并观察效果。,10-28 23:00 O19:,患者能安静入睡。,41,P20 10-30 08:00,潜在并发症：切口感染、,胰瘘,、,胆瘘,、,出血,I20,1,、观察切口敷料情况，保持干燥，如有潮湿及时协助医生更换。,2,、保持引流管通畅，避免引流管扭曲、折叠、受压，并观察引流出的颜色，性质和量，观察腹腔是否有活动性出血，如果腹部疼痛或持续胀痛，出现压痛、反跳痛等腹膜刺激征则怀疑出现吻合口瘘，及时通知医师并配合处理。,3,、观察病人的体温变化、腹部体征、消化道症状及复查血常规。,4,、遵医嘱及时、正确使用抗生素、止血药。,11-05 08:00 O20,患者未发生切口感染、胰瘘、胆瘘、出血,术后护理,42,P21,11-01 08:00,有血栓形成,/,栓塞的危险：与卧床、深静脉 置管有关,I21,1.,双下肢抬高20度，注意观察下肢血运、皮肤颜色及局部皮温情况，足背动脉搏动情况，并记录。,2.,每日指导患者勤床上活动，促进血液循环。,3.,做好深静脉置管的护理，,输液,前后用生理盐水冲静脉置管，防止阻塞，输液前后用,10u/ml,肝素水冲管和封管，严格执行手卫生。,4.,输液前应回抽深静脉置管，避免有微血栓。,5.,床上适当活动，由大关节到小关节，每日,2-3,次，促进血液循环，每日做上肢被动运动及右下肢足背运动。,6.,观察生命体征尤其是呼吸频率、节律，防止肺栓塞。,7.,遵医嘱应用活血化瘀的药物。,O,21 11,-05 08:00,病人住院期间没发生栓塞。,43,血常规（,11,月,1,日）,白细胞：,6.38109/L,（,4.0010.00109/L,）,红细胞：,3.311012/L,（,3.505.001012/L,）,血红蛋白：,95g/L,（,110150g/L,）,血小板：,157109/L,（,100300109/L,）,生化（,11,月,1,日）,葡萄糖：,9.10mmol/L,（,3.606.10mmol/L,）,谷丙转氨酶：,38U/L,（,040U/L,）,谷草转氨酶：,15U/L,（,040U/L,）,总胆红素：,32.70mol/L,（,3.4220.5mol/L,）,直接胆红素：,18.50mol/L,（,0.006.84mol/L,）,白蛋白：,33.0g/L,（,35.055.0g/L,）,总蛋白：,51g/L,（,60.083.0g/L,）,44,护理等级的变化,2015-11-01 09:00,患者现神志清，精神一般，切口敷料外观清洁、干燥，遵,医嘱停一级护理，停心电监护，停测生命体征,q1/2h,，停吸氧改为二级护理，测血压,q4h,，胃肠减压管一根在位畅，引流出墨绿色液体，胆肠吻合口引流管一根在位畅，引流出少量淡黄色液体，胰肠吻合口引流管一根在位畅，引流出少量淡黄色液体，保留导尿管一根在位畅，引流出淡黄色尿液。协助患者翻身拍背，促进血液循环。,45,P22 11-04 08:00,便秘,与术后禁食、活动量减少有关,I22:,1.,评估病人可能引起便秘的原因，并告知其预防措施；,2.,鼓励病人术后早期进行床上活动，协助患者尽早下床活动，以促进肠蠕动的恢复；,3.,胃管拔除由口进食后，鼓励病人多饮水、饮食中逐渐增加含粗纤维的食物，如芹菜、韭菜和水果；,4.,养成规律的排便习惯，为病人提供安静隐蔽的排便环境，采取合适的排便体位，避开治疗、护理、就餐时间。,5.,排便困难时可遵医嘱使用开塞露等肠道润滑剂，必要时灌肠。,O22 11-05 14:00,患者灌肠后解大便一次,46,血常规,11,月,8,日,白细胞：,4.88109/L,（,4.0010.00109/L,）,红细胞：,3.731012/L,（,3.505.001012/L,）,血红蛋白：,112g/L,（,110150g/L,）,血小板：,203109/L,（,100300109/L,）,中性粒细胞：,4.01109/L,（,2.007.00109/L,）,生化,葡萄糖：,7.90mmol/L,（,3.606.10mmol/L,）,总蛋白：,60g/L,（,60.083.0g/L,）,谷丙转氨酶：,38U/L,（,040U/L,）,谷草转氨酶,：,36U/L,（,040U/L,）,白蛋白：,38.8g/L,（,35.055.0g/L,）,总胆红素：,26.10mol/L,（,3.4220.5mol/L,）,直接胆红素：,11.00mol/L,（,0.006.84mol/L,）,47,营养支持,术后早期禁食，禁食期间给予肠外营养支持，维持水、电解质平衡，必要时输注人血清蛋白。,11,月,6,日拔除胃管后予以清淡、易消化流质、半流质饮食，忌辛辣、生冷、烟酒、刺激性食物，逐渐过渡至正常饮食。术后因胰外分泌功能减退，易发生消化不良、腹泻等，应根据胰腺功能予以消化酶制剂或止泻药。,48,胰瘘,胰瘘是严重的并发症之一，多发生于术后的,57,天。,临床表现为，病人在术后,1,周左右右上腹突然剧烈疼痛或持续性胀痛，继而发热或黄疸加重，腹腔引流增多，查引流液淀粉酶明显升高，若漏出液体弥漫腹腔，则可出现全腹肌紧张有压痛及反跳痛等腹膜刺激征。,胰瘘可致腹内感染和腹内腐蚀性出血，危害性大，是术后死亡的主要原因。因此术后应仔细观察腹腔引流液的性质、量、色的变化，一旦引流液内排除白色液体，疑有胰漏可能的患者，立即做引流液淀粉酶测定，确诊后持续负压吸引，充分引流，使外溢的胰液不积留于腹腔，减少胰液的分泌，防止胰液积存或者腐蚀皮肤，每日用抗生素盐水冲洗，漏口周围用锌氧油膏保护皮肤，应用善宁或者,5-Fu,等抑制胰液分泌。,49,胆瘘,胆瘘一般是发生在术后,35,天，发生原因大多是胆肠吻合口径不一致，吻合口不严密或胆管游离过长缺血，坏死所致。通常情况下，只要引流充分都可以逐渐愈合。,胆瘘表现为腹腔引流管引出胆汁样液或腹腔穿刺出胆汁样液。,一旦胆瘘发生应持续负压吸引，保持引流管通畅，避免发生吻合口附近胆汁的淤积，并保持吻合口附近皮肤的无菌，防止逆行感染；注意观察引出量。如果胆汁大量丢失，影响消化吸收，特别注意维持水电解质平衡，能量的补充,50,出血,术后早期出血多发生在术后,36h,内，多由于凝血机制障碍、创面渗血、血管结扎不牢滑脱造成。术后晚期出血多发生于,212,天，多为应激性溃疡。,临床表现：引流管内流出血性液体、呕血或便血，伴有血压脉搏的变化。,术后出血多为腹腔内出血和消化道出血，可观察腹腔引流管、胃管引流液的情况，如果引流管内每小时引出,50ml,以上的血性液或脉压差缩小，血压下降等情况，应考虑有活动性出血的可能，应该及时报告医生。,迅速建立好静脉通道，按医嘱予止血、输液、输血等处理。,做好各项术前准备，必要时行手术治疗。,51,加速康复的问题：,（,1,）术前肠道的准备：不行常规的肠道准备，以免因术前肠道准备导致脱水、术中术后低血压、电解质和酸碱平衡失调、肠道水肿、肠道菌群移位，腹腔感染、消化道造瘘等并发症的发生，以及术后肠道功能恢复的影响。,（,2,）术前禁食：长期的禁食禁水，会导致患者口渴、饥饿、烦躁、头痛、脱水、血容量下降等，会增加术中术后输液量，更会引起术后胰岛素抵抗，加之胆道患者反复发作，肝功能下降本身的糖原储备不足，术前过早禁食更容易发生低血糖。美国麻醉医师协会主张术前进食清流质直至麻醉前两小时，任何年龄的患者术前,2,小时可以进食不含乙醇、含少量糖的透明液体，麻醉前,6,小时不能进食固体食物。,（,3,）术前放置胃管：有研究表明，手术后数小时，小肠的蠕动和吸收功能便恢复正常,;,胃管会降低食管下端的括约肌咋很难过里，使消化液反流，导致肺部并发症发生。此外安置胃管后患者会出现恶心、呕吐，喉部不适合疼痛。主张良性疾病胆道患者术前不放置胃管，如术中安置胃管则在术后立即或,24,小时内拔掉。,（,4,）引流管的应用：尽量减少引流管的置入，因放置引流管后会引流出大量的含蛋白质的腹水。,（,5,）术中补液和给氧：过多的补液可以增加组织水肿，延缓胃肠道功能的恢复，因此在维持患者生命体征的情况下，限制术后液体的输入。术后长期给氧可以减少肝功能损害。,新进展,52,Thank You,53,