腹水回输知情同意书.docx

腹水回输知情同意书
XXX人民医院
腹水回输知情同意书
患者姓名I性别I年龄I病历号 一
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
腹水是肝硬化常见的症状之一。由于大量腹水的压迫，患者可出现呼吸、循环、消化等系统的功能障碍，导致肝肾综合征、腹腔感染等并发症的发生。部分患者经限水、限钠、利尿、补白蛋白等治疗效果欠佳。
腹水回输的目的是：
1、将腹水体外浓缩后回输到病人体内，防止大量排放腹水所造成的相关副反应，如蛋白质的大量丢失、电解质紊乱及肝性脑病等。
2、治疗难治性腹水，缩短住院时间。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下腹水回输可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3. 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)
穿刺部位局部感染、腹水感染或败血症；
2)
麻醉意外、麻醉药过敏；
3)
穿刺部位局部血肿；
4)
心血管系统症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、

心跳呼吸骤停等；
5)
穿刺及留置管失败；
6)
术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉、致出血、血肿形成；
7)
留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等，可能导致治疗终止；
8)
穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎；
9)
穿刺损伤腹腔其它脏器，如膀胱、肝脏等；
10)
腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；

11）治疗过程中血压下降或休克；
12）治疗结束后腹水复发或者腹水感染；
13）其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
• 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
• 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
• 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
• 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
• 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 年 月
日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月
日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期 年 月
日