复杂性尿路感染专家共识.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,复杂性尿路感染中国教授共识（,版）,上虞市乡镇质监员培训课程,复杂性尿路感染专家共识,第1页,序言,尿路感染是临床常见感染性疾病，尤其伴有复杂原因患者，其尿路感染发生率较正常者高,12,倍，而近年国内大量抗菌药品应用也使得尿路感染病原体分布发生改变，并诱导耐药性产生。本共识制订目标是对“泌尿系感染诊疗治疗指南”未尽事宜补充和细化。伴随循证医学证据不停积累，对尿路感染领域研究不停深入，本共识内容也将进行对应更新。,复杂性尿路感染专家共识,第2页,一、定义和流行病学,复杂性尿路感染是指尿路感染同时伴有取得感染或者治疗失败风险合并疾病，如泌尿生殖道结构或功效异常，或其它潜在疾病。,复杂性尿路感染专家共识,第3页,诊疗标准,诊疗复杂性尿路感染有,2,条标准，尿培养阳性以及包含以下最少,1,条合并原因：留置导尿管、支架管或间歇性膀胱导尿；残余尿,100 ml,；任何原因引发梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤；膀胱输尿管反流或其它功效异常；尿流改道；化疗或放疗损伤尿路上皮；围手术期和术后尿路感染：肾功效不全、移植肾、糖尿病和免疫缺点等。,复杂性尿路感染专家共识,第4页,流行病学特点,临床上对复杂性尿路感染患者在取得药敏试验结果之前经常采取经验性治疗或不规范抗菌药品治疗造成耐药出现。国内复杂性尿路感染细菌谱特点是大肠埃希菌感染百分比降低，而产超广谱B内酰胺酶(ESBLs)菌株百分比升高，另一个特点是肠球菌感染百分比升高。,复杂性尿路感染专家共识,第5页,二、临床评定,下尿路感染常见症状为尿频、尿急、尿痛等，上尿路感染则以肾区疼痛、发烧较为多见。泌尿生殖道结构、功效异常或者其它存在易发感染原发病所引发临床症状各种多样。,复杂性尿路感染专家共识,第6页,尿培养：对于复杂性尿路感染，清洁中段尿培养菌落计数女性,10,5,cfu/ml,、男性,10,4,cfu/ml,，或全部患者导尿留取尿标本细菌菌落计数,10,4,cfu/ml,含有诊疗价值。,复杂性尿路感染专家共识,第7页,其它相关检验：影像学检验如超声、腹部平片、尿路造影和泌尿系CT主要目标是寻找泌尿生殖道结构、功效异常或者其它存在易发感染疾病。,复杂性尿路感染专家共识,第8页,三、治疗,（一）抗菌药品治疗,（二）外科手术治疗,复杂性尿路感染专家共识,第9页,三、治疗,(一)抗菌药品治疗,推荐依据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药品。对于有症状复杂尿路感染经验治疗需要了解可能病原菌谱和当地耐药情况，还要对基础泌尿系统疾病严重程度进行评定(包含对肾功效评定)。抗菌药品经验性治疗需依据临床反应和尿培养结果及时进行修正。,复杂性尿路感染专家共识,第10页,1,轻中度患者或初始经验治疗,(1)氟喹诺酮类：近期未用过氟喹诺酮类可选择左氧氟沙星(500mg静脉或口服，每日1次)。该药含有高尿液浓度特点，抗菌谱能够广泛覆盖尿路感染常见病原菌，对铜绿假单胞菌有很强杀菌效果，同时对于部分ESBLs阳性大肠埃希菌、粪肠球菌也有一定杀菌效果。也可使用环丙沙星(200mg静滴，每日2次)，对大肠埃希菌和铜绿假单胞菌含有很好杀菌效果。,复杂性尿路感染专家共识,第11页,(2)头孢菌素(2代或3a代)：相比1代头孢菌素而言，2代头孢菌素(如头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多)对革兰阴性菌杀菌活性显著增加，同时保持了对葡萄球菌属较高杀菌活性。而3a代头孢菌素对革兰阴性菌有很高杀菌活性，对葡萄球菌杀菌活性较弱，药代动力学特征与二代头孢菌素相比区分不大。,复杂性尿路感染专家共识,第12页,(3)磷霉素氨丁三醇：(3g，口服隔日1次)对复杂性尿路感染大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌等都有很好抗菌活性，可用于非发烧性尿路感染经验性治疗。,复杂性尿路感染专家共识,第13页,2,重症患者或初始经验性治疗失败患者,(1)氟喹诺酮类：假如未被用于初始治疗。,(2)脲基青霉素(哌拉西林)+内酰胺酶抑制剂：可选取哌拉西林他唑巴坦(3.375-4.5g，静脉滴注，每6小时1次)，此药含有广谱抗菌活性，包含大多数铜绿假单胞菌、肠杆菌科、肠球菌，因为同时带有内酰胺酶抑制剂，对产ESBLs肠杆菌有很好抗菌作用。,复杂性尿路感染专家共识,第14页,(3)头孢菌素(3b代)：增加了对假单胞菌抗菌活性，如头孢他啶(2g，静脉滴注，每8小时1次)和头孢吡肟(2g，静脉滴注，每8小时1次)。,(4)碳青霉烯类：如亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南可用于敏感菌所致各类感染，亚胺培南剂量为0.5g，静脉滴注，每6小时1次或1g，每8小时1次，美罗培南为0510 g，静脉滴注，每8小时1次。,复杂性尿路感染专家共识,第15页,3假如患者病情严重且尿培养提醒革兰阳性球菌，应经验性选择万古霉素(1g，静脉滴注，每12小时1次)，但应检测血药浓度，肾功效不全者依据肌酐去除率调整剂量,4一旦培养结果及药敏结果回报，应尽可能改为窄谱敏感抗菌药品。,5疗程：治疗至体温正常或合并症情况(如尿路导管或结石)去除后3-5d,复杂性尿路感染专家共识,第16页,(,二,),外科手术治疗,主动手术治疗引发或加重尿路感染尿路梗阻性疾病包含结石、肿瘤、狭窄、先天性畸形或神经源性膀胱等。在施行手术前要控制好感染以免手术时继发尿源性脓毒血症。,复杂性尿路感染专家共识,第17页,四、特殊类型复杂性尿路感染,(一)合并尿路结石复杂性尿路感染,(二)尿路结石相关手术术后发烧和尿脓毒血症,(三)尿路导管相关尿路感染,复杂性尿路感染专家共识,第18页,(,一,),合并尿路结石复杂性尿路感染,(1)结石合并感染：结石并发尿路感染，通常为代谢性结石(含钙结石或非含钙结石)同时合并细菌侵袭出现尿路感染。,复杂性尿路感染专家共识,第19页,(2)感染性结石：尿路感染引发尿路结石，感染通常由产尿素酶革兰阴性菌引发，这些细菌在结石形成中起到关键作用。感染性结石通常包含鸟粪石和/碳酸磷灰石和/或尿酸铵。,感染性结石形成与产尿素酶细菌(主要是变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌和摩氏摩根菌，尿路感染常见大肠埃希菌、肠球菌属和铜绿假单胞菌极少产尿素酶)水解尿素相关，尿素酶将尿素分解为二氧化碳和氨，升高尿液pH值，促进了磷酸镁铵和碳酸磷灰石形成。,复杂性尿路感染专家共识,第20页,2,诊疗：需要依据患者症状、体征及相关试验室和影像学检验进行诊疗。,与泌尿系结石相关尿路感染临床表现多样，能够从单纯脓尿、尿急、尿频、腰痛、肋脊角压痛、耻骨上疼痛和发烧到严重梗阻性急性肾盂肾炎及严重尿源性脓毒血症。,复杂性尿路感染专家共识,第21页,尿液分析应常规进行，但要注意，单纯尿中自细胞升高对于泌尿系结石患者是否同时存在尿路感染判断作用有限；尿pH值测定对感染性结石判断有意义，因为对感染性结石来说，尿pH值为6.8时碳酸磷灰石开始结晶，而在尿pH7.2时磷酸镁铵结石开始沉积形成。,复杂性尿路感染专家共识,第22页,尿培养也是常规项目，但假如患者存在输尿管结石梗阻或肾感染性结石，同一患者术前膀胱尿培养结果与术中、术后肾盂尿培养和结石培养结果经常不一致。发烧患者应该同时做血培养一些感染指标包含C反应蛋白、降钙素原均应在检验之列，还需要依据患者情况进行对应影像学检验。,复杂性尿路感染专家共识,第23页,3,治疗,(1)结石合并感染治疗包含：,感染和梗阻性尿石症患者需要即刻肾脏集合系统减压。假如逆行输尿管插管成功则能够到达和经皮肾造瘘一样对肾脏集合系统减压效果。在引流时需要搜集引流尿液重新进行细菌培养和抗菌药品药敏分析，并依据药敏试验结果和患者疗效反应重新评定抗菌药品应用。,复杂性尿路感染专家共识,第24页,抗菌药品治疗：在进行减压后马上开始抗菌药品治疗，经验性治疗应选择广谱抗菌药品目标治疗应依据培养及药敏试验结果。,复杂性尿路感染专家共识,第25页,(2),感染性结石治疗包含：,应用内镜手术或体外冲击波碎石去除全部结石并做结石成份分析。,抗菌药品治疗：对感染性结石在进行外科干预前后均应进行抗菌药品治疗。术前需要依据药敏结果进行目标性抗菌药品治疗，但疗程没有确定方案，文件报道术前目标性抗菌药品疗程从1-3d到1-2周，术中给以广谱抗菌药品治疗，术后1-2年随访期问低剂量预防性或抑制性抗菌药品治疗。,复杂性尿路感染专家共识,第26页,预防复发：办法包含天天最少2 L液体摄入、乙酰氧肟酸等尿素酶抑制剂应用、溶肾石酸素溶石治疗以及应用甲硫氨酸200-500mg，13次/d或氯化铵1g，2-3次/d酸化尿液等。,复杂性尿路感染专家共识,第27页,(,二,),尿路结石相关手术术后发烧和尿脓毒血症,尿路感染伴发全身炎症反应征象,(SIRS),即可诊疗为尿源性脓毒血症。脓毒血症性并发症通常发生在,结石相关手术术后,6h,之内,。术前膀胱尿培养出各种细菌都有可能成为引发术后发烧和脓毒血症致病菌，常见有大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌属、假单胞菌属和肠球菌属等。,复杂性尿路感染专家共识,第28页,不论结石成份怎样，感染起源皆为结石本身。在进行手术操作时，感染性结石和非感染性结石内高水平细菌内毒素(脂多糖类)被释放人循环系统随即触发系统炎症应答反应，因为尿路梗阻开放了肾盂淋巴和静脉通路，这一过程被尿路存在梗阻性疾病放大。,复杂性尿路感染专家共识,第29页,1,危险原因,(1)患者情况：糖尿病、低龄、女性和截瘫。,(2)尿路解剖异常：神经源性膀胱及尿流改道。,(3)结石特征：肾盂肾盏扩张和结石负荷较大增加了肾盂尿和结石内存在大量细菌可能。所以，对这类患者经过术前使用抗菌药品能够降低经皮肾镜碎石术后尿源性脓毒血症发生。,复杂性尿路感染专家共识,第30页,(4)术前：既往同侧经皮肾镜碎石手术史、存在肾盂肾盏梗阻扩张、术前有肾造瘘管。术前尿培养应该常规进行，阳性结果必须给予适当抗菌药品治疗。需要注意是，不论阳性还是阴性结果，患者术后都有发生SIRS可能性。,复杂性尿路感染专家共识,第31页,(5)术中：包含肾盂尿培养阳性、结石培养阳性、屡次肾穿刺和输血。,肾积脓并不预示患者术后出现尿源性脓毒血症，即使如此，经皮肾镜碎石时假如穿刺人集合系统抽出脓样尿液，提议留置肾造瘘管，直到感染被系统治疗后再二期手术。,复杂性尿路感染专家共识,第32页,2术前应用抗菌药品指征：含有感染高危原因、术前尿培养阳性、结石负荷较大、积水梗阻显著者。术前抗菌药品疗程没有一致意见，文件报道从术前1-3d至1-2周，抗菌药品选择参考药敏试验结果，尿培养阴性者选取广谱抗菌药品。需要注意，即使术前应用了抗菌药品而且尿液培养无细菌生长。术后仍有发生尿脓毒血症可能。,复杂性尿路感染专家共识,第33页,3,术后早期预警：,术后,2h,血常规白细胞下降,是尿脓毒血症早期预警因子，文件报道尿路结石术后,2 h,血白细胞降至,2,85109,L,时，出现尿源性感染中毒性休克敏感性为,95.9%,，特异性为,92.7%,。能够经过监测血白细胞改变来早期发觉并进行主动地早期治疗。,复杂性尿路感染专家共识,第34页,4治疗：依据相关指南，进行病因治疗、支持疗法和对应辅助治疗，需要和重症监护医生配合共同进行治疗。,复杂性尿路感染专家共识,第35页,(,三,),尿路导管相关尿路感染,在泌尿外科及手术后患者中40%医院感染发生在泌尿系统，其中80%与留置导尿管相关。,大多数短期置管相关菌尿由单一病菌引发15%可能是多病菌引发，表现为院内流行菌株或小区环境菌株。长久带管患者每个月尿培养显示菌株经常变换，不论是否应用抗菌药品。,复杂性尿路感染专家共识,第36页,1,诊疗：,超出90%院内导尿管相关感染菌尿是无症状，无法经过症状确定感染情况。菌尿和脓尿水平及发展趋势不能预测是否将发展为有症状尿路感染，所以无需对无症状置管患者常规进行尿液分析及尿培养检验。,复杂性尿路感染专家共识,第37页,导尿管相关感染中常见症状是发烧其次为上尿路感染或男性生殖系感染(如附睾炎)症状。长久带管患者往往情况较为复杂出现发烧反应，其原因不一定来于泌尿系，应结合其它指标进行综合判定。所以。对于留置尿路导管出现发烧患者必需进行尿培养和血培养。,复杂性尿路感染专家共识,第38页,2,治疗,大多数无症状者不推荐使用抗菌药品。,当出现感染症状时，首先应对导管进行相关处理，移除导管推荐作为治疗一部分。如没有必要继续留置导管，应不再插管；假如导管无法去除，在取尿样培养前和应用抗菌药品治疗前应更换留置时问超出,7d,导管。抗菌药品选择与普通复杂性尿路感染相同。,复杂性尿路感染专家共识,第39页,