纵隔恶性畸胎瘤临床路径表单.docx

纵隔恶性畸胎瘤临床路径表单
适用对象：第一诊断为纵隔恶性畸胎瘤(ICD-10： C38.1-C38.3,M9080/3 )
行纵隔肿瘤切除术(ICD-9-CM-3:34.3)
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期：—年—月—日 出院日期：—年—月—日 标准住院日：＜18天
时间
住院第1天
住院第2〜5天
住院第3〜6天 (手术日)
主要诊疗工作
询问病史及体格检查
完成病历书写
开化验单及检查申请单
主管医师查房
初步确定治疗方案
上级医师查房
术前评估及讨论，确定手术方案
术前准备
完成病程记录、上级医师查房记 录、术前小结等病历书写
向患者及家属交代病情及围术期 注意事项
签署手术知情同意书、自费用品协 议书、输血同意书、授权委托同意 书
手术
术者完成手术记录
住院医师完成术后病 程
上级医师查房
向患者家属交代病情 及手术情况术后注意 事项
重点医嘱
长期医嘱：
胸外科二级护理
其他医嘱
临时医嘱：
血常规、尿常规、便常规 +隐血试验
肝肾功能、电解质、凝血 功能、血型、感染性疾病 筛查
心电图、X线胸片、肺功 能
胸部CT/MRI、心、脏彩超、 腹部超声
根据病情可选作：动脉血 气分析、脑CT/MRI；全 身骨扫描；纵膈肿瘤穿刺 活检；血清甲胎蛋白
(AFP )、绒毛膜促性腺激 素(HCG)、乳酸脱氢酶
(LDH)；生殖系统检查
其他医嘱
长期医嘱：
胸外科二级护理
其他医嘱
临时医嘱：
拟明日全身麻醉下行纵膈肿瘤切
除术
术前6小时禁食、禁水
术前备皮
备血
术前镇静药物及胆碱酯酶抑制剂
(视病情)
备术中抗菌药物
其他医嘱
长期医嘱：
胸外科特级或一级护 理
禁饮食，清醒后6小 时进流食
体温、心电、呼吸、 血压、血氧饱和度监 测
吸氧
胸管/纵膈引流，记量
持续导尿，记24小时 出入量
雾化吸入
应用抗菌药物
临时医嘱：
镇痛药物
其他医嘱
主要
护理
工作
介绍病房环境和设备
入院护理评估
辅助戒烟
宣教、备皮等术前准备
提醒患者术前禁食、禁水
呼吸功能锻炼
观察病情变化
心理和生活护理
保持呼吸道通畅
病情 变异 记录
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第4〜7天 （术后第1天）
住院第5〜17天 （术后第2〜11 ）天
住院第12〜18天 （出院日）
主 要 诊 疗 工 作
上级医师查房
住院医师完成病程书写
注意生命体征及肺部呼吸 音
观察胸腔/纵膈引流及切 情况
鼓励并协助患者排痰
拔尿管
必要时纤支镜吸痰
上级医师查房
住院医师完成常规病历书写
注意生命体征及肺部呼吸音
必要时纤支镜吸痰
视病情复查血常规、肝肾功 能、电解质、血糖及X线胸片
切换药，视情况拔胸腔/纵 膈引流管
视情况停用或调整抗菌药物
切拆线（视切愈合 情况）
上级医师查房，明确可 以出院
向患者及家属交代出 院后注意事项
完成出院小结、出院诊 断书等
重 点 医 嘱
长期医嘱：
胸外科一级护理
普通饮食
雾化吸入
应用抗菌药物
胸管引流记量
停记尿量
停吸氧
停心电监护
其他医嘱
临时医嘱：
镇痛
拔尿管
切换药
复查X线胸片、血常规、肝
肾功能、电解质
其他医嘱
长期医嘱：
胸外科二级护理
停胸腔/纵膈引流计量
停雾化
停用或调整抗菌药物
其他医嘱
临时医嘱：
拔胸腔/纵膈引流管
切换药
复查X线胸片、血常规、肝肾
功能、电解质
其他医嘱
临时医嘱：
切拆线
切换药
通知出院
出院带药
主要
护理
工作
观察病情变化
心理与生活护理
协助患者咳痰
观察病情变化
心理与生活护理
协助患者咳痰和肢体功能锻
炼
指导办理出院手续
术后康复指导
病情 变异 记录
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名