全国优质护理服务三级医院检查评价表.doc

附件1
三级医院优质护理服务检查评价表（总分100分）
医院名称： 总得分：
检查项目
检查内容及分值
检查方法
得分
医院 组织 领导 （10分）
（一）医院高度重视优质护理服务工作，切实加强组织领导（4分）。
1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组（1分）；
2.领导小组成员符合工作需要（0.5分），至少包括人事、财务、后勤等部门（0.5分）；
3.根据推进优质护理的不同阶段，及时召开会议，听取工作汇报，研究改进措施（1分）；
4.院领导定期进行行政查房（0.5分），协调相关部门解决问题（0.5分）。
查阅2021年以来的医院文件、办公会记录、院长查房记录等；
访谈2位院领导采取主要措施的情况

（二）制定并落实工作方案（3分）。
1.医院有切合实际、具有可操作性的工作方案（1分）；
2.工作方案有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施（1分）；
3.医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施（1分）。
查阅工作方案、查阅有关文件

（三）制定并落实护理管理人员和护理骨干的培训制度（3分）。
1.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划（1.5分）；
2.有具体的培训安排、培训内容、经费保障和相关规定（1分）；
3.有培训的实施记录（0.5分）。
查阅近3年在职培训工作计划、实施记录；
护理管理人员、新护士、专科岗位护士的培训制度少一项各扣0.5分

注：1.本表对每项检查内容进行了分值细化，如未能符合要求，则扣去相应分值，扣完为止。
2.个别不易掌握的，已标出扣分标准。
检查项目
检查内容及分值
检查方法
得分
临床 护理 管理 （30分）
（一）建立完善的护理管理组织体系，落实护理管理职责（4分）。
1.根据《护士条例》和医院功能任务，实行护理部主任、科护士长、病区护士长三级护理管理或护理部主任、病区护士长两级护理管理（0.5分）；
2.制定本医院护理工作发展规划（0.25分）和年度工作计划（0.25分）；
3.护理部分工合理、职责明确，有体现护理工作贴近临床的具体措施（2分）；
4.护理部对临床科室开展优质护理服务进行检查考核（0.5分）；
5.对护士长有明确考核内容（0.5）。
查阅有关文件；
抽查1位护理部工作人员掌握职责分工、规划计划和贴近临床的情况；
抽查3名护士长询问护理部、科护士长贴近临床情况

（二）建立健全护理工作规章制度、规范及标准（3分）。
根据责任制整体护理要求和《临床护理实践指南（2021版）》，制（修）订以下内容：
1.医院护理工作规章制度（1分）；
2.常用临床护理技术服务规范、操作规程和标准（1分）；
3.各类疾病护理常规（1分）。
随机抽查护理部的规章制度和规范、标准的制修订情况；
是否体现责任制整体护理和《指南》要求

（三）制定护士的分层管理制度，体现能级对应（3分）。
1.根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士分层管理（1分）；
2.护士分层管理，每一个护士均对工作负责，依法执业（0.5分）；
3.对每一层级均有明确的划分标准、能力要求和工作职责（1分）；
4.对护士的培养培训也按照层级要求进行（0.5分）。
查看有关文件
抽查3名护士分层管理情况，着重体现工作能力和技术水平

（四）建立护士岗位责任制，探索实施护士的岗位管理（3分）。
1.制定各级各类护士的岗位职责、工作标准和工作流程（2分）；
2.制定各级各类护士的护理质量考核标准（1分）。
查阅岗位管理制度、岗位职责与能级相对应各类护士考核标准

检查项目
检查内容及分值
检查方法
得分
临床 护理 管理 （30分）
（五）建立并完善科学的绩效考核制度，调动护士工作积极性（8分）。
1.根据责任制整体护理要求，制（修）订护士绩效考核制度（2分）；
2.绩效考核侧重护士的实际工作能力，包括：护理工作数量、质量、技术难度、患者满意程度等（2分）；
3.将绩效考核结果与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等结合（2分）；
4.充分体现多劳多得、优绩优酬（2分）。
查阅绩效考核制度或方案、责任制整体护理要求；
询问3位不同级别护士对绩效考核的满意程度

（六）根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准（6分）
1.临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%（1分）；
2.全院病区护士与实际开放床位比≥0.4:1（1分）；
3.ICU床护比达到2.5-3:1（1分）；
4.手术室护士与手术床之比≥3:1（1分）；
5.母婴同室、新生儿床护比≥1:0.6（1分）；
6.NICU、PICU床护比达到1:1.5-1.8（1分）。
查阅护理人力资源配置方案，各科室的护士配置和加床时增加护士的配置方案；
查3个加床最多科室配置情况

（七）合理调配护士人力，满足临床工作需要（3分）。
1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况（1分）；
2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配（0.5分）；
3.科护士长、病区护士长分别可以在科室、病房层面调配护士（各0.5分）；
4.有机动护士人力资源库或应急护理小组，并能够在应急时期进行调配（0.5分）。
查看护士岗位设置及分布；
查看人力调配方案、调配记录、机动护士名单及使用情况

检查项目
检查内容及分值
检查方法
得分
临床 护理 服务 （45分）
（一） 病房管理有序（3分）。
1.医院或科室有病房管理制度和探视管理制度（1分）；
2.病房环境安全、整洁（1分）；
3.不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者（1分）。
实地查看病房环境

（二） 公示并落实服务项目（3分）。
1.根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》，结合科室专科实际，细化分级护理标准和服务内涵（1分）；
2.细化后的内容能够充分体现本科室疾病特色（1分）；
3.将细化后的内容在病房的醒目位置公示（1分）。
实地查看3个病房的有关情况

（三） 改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式（10分）。
1.病房实行责任制分工方式，根据患者病情、护理难度和技术要求，对护士合理分工（2分）；
2.责任护士职责清晰（1分），分工实现扁平化，使有资质的护士独立分管患者（1分）；
3.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个（2分）；
4.护理量大或一级护理患者较多的病房，护士人数适当增加（2分）；
5.护士排班体现根据患者需要和尊重护士意愿，减少交接班次数；保证夜班、节假日的护理人力（2分）。
抽查内科、外科各2个病房的排班；
1个病房未体现责任制整体护理模式的，扣5分；
每个病房询问护士长、不同年限护士共3人对责任制分工方式的掌握情况

（四） 全面落实责任制整体护理工作职责（17分）。
1.责任护士的工作内容应当包括：病情观察（0.5分）、基础护理（0.5分）、治疗（0.5分）、康复（0.5分）和健康指导（0.5分）等；
2.根据患者的个体情况，提供有针对性、个性化的护理服务（1.5分）；
抽查内科、外科各2个病房；请每个病房2个责任护士陈述每日工作内容和流程，每人少一项扣0.5分

检查项目
检查内容及分值
检查方法
得分
临床 护理 服务 （45分）
3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，有效开展健康教育、康复指导和心理护理：
（1）一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师（1分）；
（2）主要诊断、第一诊断（1分）；
（3）主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等（2分）；
（4）治疗措施：主要用药和目的、手术名称和日期（2分）；
（5）主要辅助检查的阳性结果（1分）；
（6）主要护理问题及护理措施（1分）；
（7）病情变化的观察重点（1分）。
4.患者的护理级别和病情、自理能力相符（1分）；
5.护士长每天评估科室重点患者（1分），有调整护士的原则（1分），有指导护士的规定（1分）。
对照病历检查内科、外科各2个病房各2名责任护士，对所负责3名患者情况的掌握程度

抽查2名患者
抽查2名护士长
（五） 不断提高患者满意度（4分）。
1.患者知晓自己的责任护士，对责任护士服务满意（1分）；
2.定期进行患者满意度调查；调查内容客观，调查资料可信度高（1分）；
3.根据患者反馈意见，采取可持续改进的措施（1分）；
4.对患者的投诉进行调查处理（1分）。
随机询问3名患者；
查阅2021年3月-7月满意度调查资料和改进措施的记录与落实；
查阅投诉的调查处理记录

（六） 规范护理文件书写（6分）。
1.制定医院护理文件书写规范、质量控制和考核标准（1分）；
2.完善各专科护理记录，突出专科特点（1分）；
3.护理文件书写客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰，使用医学术语（1分）；
4.采用表格式护理文书（1分）；
查阅护理文件书写和管理的相关规定；
抽查2份护理记录

检查项目
检查内容及分值
检查方法
得分
临床 护理 服务 （45分）
5.护士每班书写时间不超过30分钟（1分）；
6.护理部对全院护理文书定期进行质量检查、分析评价，指导改进（1分）。
询问2名护士，有1名护士的书写时间超过30分钟，直接扣完1分；查阅资料

（七） 规范管理护理员（2分）。
1.建立完善的护理员管理制度，明确岗位职责，加强培训、考核和调配（1分）；
2.护理员协助护士完成非技术性照顾患者工作；不得从事重症监护患者和新生儿的生活护理，不得从事护理技术工作（1分）。
适用于有护理员的病房，如无护理员此项得满分。查看制度及1名护理员操作

支持 保障 措施 （15分）
（一） 改善护士工作条件和待遇（9分）。
1.落实《护士条例》中规定的护士合法权益，实行同工同酬；
（1）执行国家有关工资、福利待遇的规定（1分）；
（2）为本医院护士足额缴纳社会保险费用（1分）；
（3）对从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，按照国家规定给予津贴（1分）；
（4）加强护士的职业防护，保障职业安全（1分）。
2.提高临床一线护士福利待遇。
（1）护士收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等向临床一线倾斜（2分）；
（2）护士的收入较开展优质护理服务之前有明显增加（2分）；
（3）改善临床护士的工作条件（1分）。
抽查2021年3月-7月的医院护士工资、奖金情况一览表；
询问2名护士工作条件和待遇的改善情况

（二） 完善支持保障系统（6分）。
1.医院消毒供应中心能够为病房提供下收下送服务（2分）；
2.病房使用的口服药品、静脉用药等由医院统一配送（2分）；
3.患者陪检、送标本不需护士负责（1分）；
4.医院补充护理辅助用具，方便临床使用（1分）。
现场检查具体措施落实情况；
查阅相关资料

优质护理服务质量检查表（100分）
科室： 时间： 年 月
项目
检查内容
分值
扣分标准
存在问题
扣分
得分
整改措施
分级护理制度
30分
1、护士知晓分级护理制度的内容。护士参加分级护理制度的培训。
15分
护士知晓度达100%，知晓率达100%。下降5个百分点，扣1分。培训参加率达100%，下降5个百分点，扣1分。

护士长签名：
2、病人阅览表护理级别标识正确，与病情相符。
5分
1名患者护理级别标识不正确，扣1分。

3、科室对分级护理进行质量控制，有记录，对存在问题有分析原因和整改措施。
10分
无质量控制标准不得分，对存在问题无分析及整改扣5分。

责任
制整
体护
理
60分
1、实施责任制，落实整体护理，为患者提供连续、全程护理服务；执行分级护理制度，按时巡视病房
5分
查监控录像，未按时巡视，扣 1分

2、责任护士履行基础护理、病情观察、治疗、沟通、健康教育、康复指导、提供心理支持等工作职责
5分
查护理项目执行记录和询问病人，一项未做到扣0.5分

3、每名患者均有相对固定的责任护士对其负责，患者知晓自己的责任护士；责任护士熟悉负责患者的病情、观察重点、治疗要点、饮食和营养状况、心理状态、睡眠、大小便、自理能力、主要护理问题和措施等情况，并能够及时与医生沟通
5分
一项不合格扣0.5分，一位患者不知晓自己的责任护士扣1分，查责任护士对分管患者的了解程度，一人次不了解扣1分

4、根据患者病情、护理难度和技术要求等，对护士进行合理分工，分层管理。
5分
一项不合格扣1分

5、查看护士排班情况。
10分
未体现护士工作的责任制不得分。

6、查看责任护士每日工作内容和流程。
5分
科室未制定工作内容及流程，扣3分；未执行工作内容一项扣1分。

7、正确使用腕带、导管标识等识别系统，保证患者安全，体现人文关怀
5分
一项未做到扣0.5分，出现护理并发症或差错扣5分

8、落实保护患者隐私制度，为患者实施暴露隐私部位操作时是否遮挡屏风等。
10分
缺隐私保护制度扣2分；实施暴露患者隐私操作时，未遮挡屏风扣5分；床头卡泄露患者病情扣1分。

9、查看护士根据护理计划单的书写要求制定的护理计划、及实施情况。
10分
未按要求制定护理计划者，缺1份扣5分。

绩效考核10分
能对全科护理人员进行合理的绩效考核，考核结果与绩效奖分配、评优、晋升、晋级挂钩。查考核记录
10分
无绩效考核方案不得分，记录与实际不符扣5分

检查者签字：
表1 全国水资源三级分区详细表
一级
区名称
二级区名称
三级区名称
松花江区
额尔古纳河
呼伦湖水系、海拉尔河、额尔古纳河干流
嫩江
尼尔基以上、尼尔基至江桥、江桥以下
第二松花江
丰满以上、丰满以下
松花江(三岔河口以下)
三岔河至哈尔滨、哈尔滨至通河、牡丹江、通河至佳木斯干流区间、佳木斯以下
黑龙江干流
黑龙江干流
乌苏里江
穆棱河口以上、穆棱河口以下
绥芬河
绥芬河
图们江
图们江
辽河区
西辽河
西拉木伦河及老哈河、乌力吉木仁河、西辽河下游(苏家堡以下)
东辽河
东辽河
辽河干流
柳河口以上、柳河口以下
浑太河
浑河、太子河及大辽河干流
鸭绿江
浑江口以上、浑江口以下
东北沿黄渤海诸河
辽东沿黄渤海诸河、沿渤海西部诸河
海河区
滦河及冀东沿海
滦河山区、滦河平原及冀东沿海
海河北系
北三河山区、永定河册田水库以上、永定河册田水库至三家店区间、北四河下游平原
海河南系
大清河山区、大清河淀西平原、大清河淀东平原、子牙河山区、子牙河平原、漳卫河山区、漳卫河平原、黑龙港及运东平原
徒骇马颊河
徒骇马颊河
黄河区
龙羊峡以上
河源至玛曲、玛曲至龙羊峡
龙羊峡至兰州
大通河享堂以上、湟水、大夏河与洮河、龙羊峡至兰州干流区间
兰州至河口镇
兰州至下河沿、清水河与苦水河、下河沿至石嘴山、石嘴山至河口镇北岸、石嘴山至河口镇南岸
河口镇至龙门
河口镇至龙门左岸、吴堡以上右岸、吴堡以下右岸
龙门至三门峡
汾河、北洛河状头以上、泾河张家山以上、渭河宝鸡峡以上、渭河宝鸡峡至咸阳、渭河咸阳至潼关、龙门至三门峡干流区间
三门峡至花园口
三门峡至小浪底区间、沁丹河、伊洛河、小浪底至花园口干流区间
花园口以下
金堤河和天然文岩渠、大汶河、花园口以下干流区间
内流区
内流区
淮河区
淮河上游（王家坝以上）
王家坝以上北岸、王家坝以上南岸
淮河中游
（王家坝至洪泽湖出口）
王蚌区间北岸、王蚌区间南岸、蚌洪区间北岸、蚌洪区间南岸
淮河下游（洪泽湖出口以下）
高天区、里下河区
沂沭泗河
南四湖区、中运河区、沂沭河区、日赣区
山东半岛沿海诸河
小清河、胶东诸河
表2 全国水资源三级分区详细表
一级
区名称
二级区名称
三级区名称
长江区
金沙江石鼓以上
通天河、直门达至石鼓
金沙江石鼓以下
雅砻江、石鼓以下干流
岷沱江
大渡河、青衣江和岷江干流、沱江
嘉陵江
广元昭化以上、广元昭化以下干流、涪江、渠江
乌江
思南以上、思南以下
宜宾至宜昌
赤水河、宜宾至宜昌干流
洞庭湖水系
澧水、沅江浦市镇以上、沅江浦市镇以下、资水冷水江以上、资水冷水江以下、湘江衡阳以上、湘江衡阳以下、洞庭湖环湖区
汉江
丹江口以上、唐白河、丹江口以下干流
鄱阳湖水系
修水、赣江栋背以上、赣江栋背至峡江、赣江峡江以下、抚河、信江、饶河、鄱阳湖环湖区
宜昌至湖口
清江、宜昌至武汉左岸、武汉至湖口左岸、城陵矶至湖口右岸
湖口以下干流
巢滁皖及沿江诸河、青弋江和水阳江及沿江诸河、通南及崇明岛诸河
太湖水系
湖西及湖区、武阳区、杭嘉湖区、黄浦江区
东南
诸河区
钱塘江
富春江水库以上、富春江水库以下
浙东诸河
浙东沿海诸河、舟山群岛
浙南诸河
瓯江温溪以上、瓯江温溪以上
闽东诸河
闽东诸河
闽江
闽江上游、闽江中下游
闽南诸河
闽南诸河
台澎金马诸河
台澎金马诸河
珠江区
南北盘江
南盘江、北盘江
红柳江
红水河、柳江
郁江
右江、左江及郁江干流
西江
桂贺江、黔浔江及西江
北江
北江大坑口以上、北江大坑口以下
东江
东江秋香江口以上、东江秋香江口以下
珠江三角洲
东江三角洲、西北江三角洲、香港、澳门
韩江及粤东诸河
韩江白莲以上、韩江白莲以下及粤东诸河
粤西桂南沿海诸河
粤西诸河、桂南诸河
海南岛及南海各岛诸河
海南岛、南海诸岛

表3 全国水资源三级分区详细表
一级
区名称
二级区名称
三级区名称
西南
诸河区
红河
李仙江、元江、盘龙江
澜沧江
沘江口以上、沘江口以下
怒江及伊洛瓦底江
怒江勐古以上、怒江勐古以下、伊洛瓦底江
雅鲁藏布江
拉孜以上、拉孜至派乡、派乡以下
藏南诸河
藏南诸河
藏西诸河
奇普恰普河、藏西诸河
西北
诸河区
内蒙古内陆河
内蒙古高原东部、内蒙古高原西部
河西内陆河
石羊河、黑河、疏勒河、河西荒漠区
青海湖水系
青海湖水系
柴达木盆地
柴达木盆地东部、柴达木盆地西部
吐哈盆地小河
巴伊盆地、哈密盆地、吐鲁番盆地
阿尔泰山南麓诸河
额尔齐斯河、乌伦古河、吉木乃诸小河
中亚西亚内陆河区
额敏河、伊犁河
古尔班通古特荒漠区
古尔班通古特荒漠区
天山北麓诸河
东段诸河、中段诸河、艾比湖水系
塔里木河源流
和田河、叶尔羌河、喀什噶尔河、阿克苏河、渭干河、开孔河
昆仑山北麓小河
克里亚河诸小河、车尔臣河诸小河
塔里木河干流
塔里木河干流
塔里木盆地荒漠区
塔克拉玛干沙漠、库木塔格沙漠
羌塘高原内陆区
羌塘高原区