困难职工入户调查表.doc

附件2
困难职工入户调查表
填报单位（盖章）:
申请人及家庭成员基本情况
姓名
身份证号码
性别
与申请人关系
民族
政治面貌
户籍性质（农民、居民）
婚姻状况
身体状况（健康、残疾、重病、慢性病）
联系

住址
所在单位（或就读学校）
月收入（含工资、养老金、经营性收、出租收入等）（元）

致困主要原因（疾病、残疾、失业、子女上学、灾害等其他原因）

申请人家庭财产情况
住房情况: 1、家庭共有房产套，面积共平米，其中按揭套，全款套。
拥有汽车情况: 营运(生产)性汽车辆，非营运(生产)性汽车辆。
申请人声明：本人保证所提供的情况属实。
入户核查员意见：
申请人签字：
核查员（2人）签字：
年 月 日
年 月 日

附件3
困难职工档案表
职工编号

困难类别

姓名
民族
性别
政治面貌
身份证号
出生日期
健康状况
残疾类别
工作状态
劳模类型

住房类型
建筑面积
号码
其他联系方式
邮政编码
工作时间
所属行业
婚姻状况
户口类型

家庭住址
工作单位
单位性质
企业状况
是否单亲

本人月平均收入
家庭其他非薪资年收入
家庭年度总收入
家庭人口
家庭月人均收入
户口所在地行政区划
医保状况

是否有一定自救能力

是否为零就业家庭

家庭
主要
成员
姓名
关系
性别
政治面貌
身份证号
出生日期
健康状况
月收入
身份
医保状况
单位或学校

致困原因(选项)
1.家庭成员无劳动能力； 2.有劳动能力而未就业； 3.下岗失业； 4.未参加社会保险； 5.社会保险待遇落实不到位；
6.家庭成员患重特大疾病； 7.遭受自然灾害； 8.遭受意外事故； 9.子女上学； 10.其他。
开户银行

支行名称

银行卡号

附   件
附件类型
附件名称
备注

建档人或审核人确定困难职工是否为解困脱困对象（是否）（确定时间：年月日），对解困脱困对象确定以下类别中的选项
五类
重点
群体
1.低保范围内有劳动能力而未充分就业
2.收入或生活水平低于低保线而未纳入低保
3.支出性生活困难
4.城市困难农民工
5.供给侧结构性改革中的困难职工
6.其他（注明）
“四个
一批”
措施
1.就业创业发展
2.纳入社保制度覆盖
3.纳入大病保险和医疗互助保险保障
4.社会救助兜底
5.其他（注明）
七个
行动
计划
1.技能培训促就业计划
2.创业援助计划
3.阳光就业计划
4.职工医疗互助计划
5.金秋助学计划
6.一帮一结对计划
7.送温暖精准化计划
8.其他（注明）
备注

职工签字

建档人

审核人

帮扶单位

帮扶责任人

录入人

附件4
灵山县总工会困难职工送温暖救助审批表
单位盖章：
职工编号

困难类别

姓名
民族
性别
政治面貌
身份证号
出生日期
健康状况
残疾类别
工作状态
劳模类型

住房类型
建筑面积
号码
其他联系方式
邮政编码
工作时间
所属行业
婚姻状况
户口类型

家庭住址
工作单位
单位性质
企业状况
是否单亲

本人月平均收入
家庭其他非薪资年收入
家庭年度总收入
家庭人口
家庭月人均收入
户口所在地行政区划
医保状况

是否有一定自救能力

是否为零就业家庭

家庭
主要
成员
姓名
关系
性别
政治面貌
身份证号
出生日期
健康状况
月收入
身份
医保状况
单位或学校

致困
原因
（签字 ）

基层
工会
意见
（工会
盖章）

签字：
县总 工会 意见

附件5
困难职工解困脱困联系卡（帮扶责任人存）
单位（盖章）
职工编号

职工姓名

性别

出生年月

家庭住址

工作单位

家庭主要
成员

致困原因

困难类别

帮扶任务
完成时限
年月底前实现解困脱困
联系方式

帮扶单位

帮扶责任人

职工姓名

性别

出生年月

帮扶单位

帮扶责任人

职务

联系方式

困难职工所属工会联络人姓名

职务

联系方式

解困脱困措施选项
1.就业创业发展；2.纳入社保制度覆盖；3.纳入大病保险和医疗互助保险保障；
4.社会救助兜底；5.其他（注明）：
解困脱困计划选项
1.技能培训促就业计划；2.创业援助计划；3.阳光就业计划；4.职工医疗互助计划；
5.金秋助学计划；6.一帮一结对计划；7.送温暖精准化计划；8.其他（注明）
备注

困难职工解困脱困联系卡（困难职工存）
困难职工状况调查表
建档单位：建档时间：年月日
姓名

身份证号

性别

出生日期
年月日
民族

婚姻状况

是否单亲

家庭住址

邮政编码

户口类型

联系

困难类别
特困重困一般困难
致困
主要原因
（最多填2项）
收入低无法维持生活下岗失业本人或家庭成员疾病、残疾
家庭人口多，负担重意外灾害其它原因
是否低保户

困难原因备注

职业状况
在岗内退下（待）岗困难职工遗属其它
职业类别
干部工人其它
如果
不在岗
是否丧失再就业能力

文化程度

健康状况
较好疾病残疾
是否有再就业意愿

本人年度总收入

家庭年度总收入

家庭人口

家庭年人均收入

家庭一年医疗费

家庭成员
姓名
关系
出生日期
健康状况
身份证号
月收入
单位或学校

年月

年月

年月

年月

年月

说明：1、“”代表单选，“”代表多选 2、特困职工：在职职工家庭人均可支配收入低于当地城镇居民最低生活保障标准的，界定为特困职工；重困职工：在职职工家庭人均可支配收入略高于当地城镇居民最低生活保障标准，但由于职工本人或供养直系亲属患大病导致家庭实际生活水平低于当地城镇居民最低生活保障标准的，由于遭受严重灾害或其他原因导致家庭生活特别困难的，界定为重困职工；一般困难职工：在职职工家庭人均可支配收入略高于当地城镇居民最低生活保障标准，但由于遇到各种临时性困难需通过适当救济方能维持正常生活的，界定为一般困难职工。

中铁九局路桥分公司特困重困职工补助审批表
申请人
姓名

性别

职名

家庭人口

家庭总收入

家庭人
均收入

低保
标准

按低保线月人均补助差额（元）

家庭祥细住址

联系

所在车间
（项目部）

致困原因：

申请人：
年低保差额补助总
额（元）
年定期补助总额（元）
第一次定期补助（元）
第二次定期补助（元）
其它困难
原因补助
（元）

本次申请补助（元）

领款人签章：

年月日

工程队（项目）工会盖章：

工会主席签字：

年月日
工会盖章：

工会主席签字：

年月日
单位：年月日

经办人：

中铁九局路桥分公司一般困难职工补助审批表
申请人
姓名

性别

职名

家庭人口

家庭总收入

家庭人
均收入

低保
标准

家庭详细住址

联系

所在车间
（项目部）

致困原因：

申请人：
领款人签章: 年月日
工程队（项目）工会盖章：

工会主席签字：

年月日
工会审批意见盖章：

工会主席签字：

年月日
单位：年月日

经办人：

附件1
风电处困难职工家庭状况登记表
单位（盖章）： 填报时间： 年 月 日
姓 名
性别
出生年月
工作时间
工种/岗位
工作状态 （正常或病休）
健康状况 （或病种）
年度月平均收入（元）
家庭人口

其
他
成
员
姓 名
关 系
出生年月
户口类别
健康状况 （或病种）
单位或学校
年度月平均收入（元）

主 要
困 难
原 因

困 难 类 别

家庭月 人均实际收入

家庭住址

联系

单位负责人： 车间工会主席： 入户调查人: 职工签字：
附件2
风电处困难退休职工家庭状况登记表
姓 名
性别
出生年月
工作时间
退休时间
健康状况 （或病种）
年度月平均收入（元）
家庭人口

其 他
成 员
姓 名
关 系
出生年月
户口类别
健康状况 （或病种）
工 作 单 位
年度月平均收入（元）

主 要
困 难
原 因

困 难
类 别

家庭月人均实际收入

家庭住址

联系

单位（盖章）： 填报时间： 年 月 日
单位负责人： 车间工会主席： 入户调查人： 职工签字：
附件3
风电处困难工病亡职工家庭状况登记表
单位（盖章）： 填报时间： 年 月 日
职 工 姓 名
性别
工病亡时间
工 病 亡 情 况 简 况
类 别 （工或病亡）

其 他
成 员
姓 名
关 系
出生年月
户口类别
健康状况 （或病种）
供养情况
单位或学校
年度月平均收入（元）

主 要
困 难
原 因

困难 类别

家庭月 人均实际收入

家庭住址

联系

单位负责人： 车间工会主席： 入户调查人： 确认人：
附件4
风电处困难残疾家庭状况登记表
姓 名
性别
出生年月
残疾类别
伤残等级
婚姻状况
工 作 单 位
年度月平均收入（元）

其
他
成
员
姓 名
关 系
出生年月
户口类别
健康状况 （或病种）
单位或学校
年度月平均收入（元）

主 要
困 难
原 因

困难 类别

家庭月 人均实际收入

家庭住址

联系

单位（盖章）： 填报时间： 年 月 日
单位负责人： 　　　　 入户调查人： 　　　 建档人： 本人签字：
附件5
风电处困难职工调查摸底情况汇总表
单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日
编号
姓名
单位
特 困 职 工
困 难 职 工
家庭月人均实际收入 (元)

低保
家庭
丧失劳动能力或死亡且家庭成员无固定性收入
本人
大病
家庭 成员大病
工伤致残
工病亡
无供养遗属
困难
劳模
残疾
家庭
其他困难情况
(注明)

1

2

3

4

5

6

合 计