登记表格.doc

登记表格式正式版

*************登记表
****年*月**日
序号
姓 名
******
*****
1.

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序号
姓名
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备注：

体检日期：编号：
体检登记表

姓名：性别：□1、男□2、女
出生日期：年月日联系 ：
职业：□1、脑力劳动为主□2、体力劳动为主□3、离退人员□4、其他：
一、个人史
1、吸烟史：□1、无□2、有年；平均每天吸烟支数：支/天
2、饮酒：□1、否□2、偶饮□3、经常：年，饮酒频率及酒量：
3、运动：□1、偶尔、或不运动□2、常有，每周运动时间：运动方式：
4、饮食规律：□1、是□2、否。口味：□重，□淡，□甜食其他：
其他饮食习惯：□肉食为主，素食：1、□是：□全素，□蛋奶素 2、□否
5、睡眠充足：□1、是□2、否，每日最多能睡小时，□入睡困难 □梦多、易惊醒□早醒
6、精神、情绪：□1、精神紧张、压力大 □2、急躁、易怒 □3、心境低落、意志消沉
二、健康信息
1、主诉及现病史：
2、既往病史：□1、高血压□2、糖尿病□3、冠心病□4、高脂血症□5、痛风或高尿酸血症
□6、脑卒中□7、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘□8、帕金森病□9、骨质疏松症
□10、颈椎病、腰腿痛11、其他：
3、家族史：□1、无□2、有，说明：
三、重要体征：
血压：脉搏或心率：
身高：体重：体质指数BMI：

四、其他

TMT健康评估申明
TMT健康评估是通过红外扫描，对您身体健康状况进行客观的综合评价，并为您提供个性化健康保健建议。TMT健康评估权作为疾病预警和健康筛查的一种手段，不构成临床诊断意见。
受检者签名：
TMT评估记录表
中医热源
天突区 檀中穴 肾及命门：左 右
上焦：肺 心 中焦：肝胆 脾 胃 小肠下焦：左大肠 右大肠 小腹

中医评测

淋巴结热源
颌下淋巴结：□□□左□□□右锁骨上窝淋巴结：□□□左□□□右
腋下淋巴结：□□□左□□□右腹股沟淋巴结：□□□左□□□右
头面部及口腔颈部
□视疲劳□眼底动脉硬化□屈光不正、视力不对称 □青光眼□白内障□听力下降
□中耳炎□鼻窦炎或鼻炎 □牙龈、牙周及口腔炎症 □咽喉炎□甲状腺结节□甲状腺热代谢值偏高□睡眠质量差□睡眠不足□学习或工作压力大，思虑重 □植物神经功能紊乱
呼吸系统
□上呼吸道感染□肺污染□气管-支气管炎□肺炎□肺部重大疾病预警
乳腺
□乳腺增生症 □乳腺纤维瘤□哺乳期乳腺 □乳腺扩张症 □乳腺重大疾病预警
心脑血管系统
□末梢循环差 □肢体供血不足□高血压□高血压倾向□高脂血症□血脂偏高
□高黏血症□血黏度偏高□心肌供血不足□陈旧性心梗 □心脏支架或搭桥术后
□脑供血不足□脑梗倾向□腔隙性脑梗□偏头痛□脑血管痉挛 □脑中风预警
消化系统
□食管炎□胃区炎性反应□慢性胃炎□消化性肠溃疡□胃寒□胃下垂□肝负荷重
□脂肪肝□肝细胞损伤□肝囊肿□肝血管瘤□肝硬化□肝重大疾病预警
□胆囊炎□胆囊息肉□胆结石□胰腺炎□肠功能紊乱、肠炎□慢性结肠炎□痔疮□直肠肛周炎 □
泌尿系统
□肾结石□肾结晶□肾区炎性反应□输尿管结石 □膀胱结石 □膀胱炎□尿道炎
男性生殖系统
□前列腺增生□前列腺钙化□前列腺炎□外生殖器炎症□
女性生殖系统
□宫颈炎□宫颈息肉□子宫肌瘤□附件炎□卵巢囊肿□宫颈、或子宫重大疾病预警
□盆腔炎□阴道炎□老年性阴道炎□
运动、骨骼系统
□颈椎病□颈椎椎管狭窄□颈椎骨质增生（退行性变）□颈肌疲劳□肩周炎□腰椎骨质增生（退行性变）□腰椎间盘突出□腰肌劳损□髋关节炎 □股骨头坏死 □陈旧性髋关节损伤 □膝关节炎□膝关节陈旧性损伤□足、踝关节炎 □下肢静脉曲张
免疫、内分泌代谢
□糖尿病倾向□痛风倾向□免疫力下降□内分泌功能失调□维生素缺乏□营养不良□过敏体质□脑垂体瘤□
重点提示

评估医师：评估日期：
建设项目环境影响报告表(试行)
项目名称：———————————————————————————————————————
建设单位(盖章)：————————————————————————————————————
编制日期： 年 月 日
国家环保总局制

《建设项目环境影响报告表》编制说明

《建设项目环境影响报告表》由具有从事环境影响评价工作资质的单位编制。
1．项目名称——指项目立项批复时的名称，应不超过30个字(两个英文字段作一个汉字)。
2．建设地点——指项目所在地详细地址，公路、铁路应填写起止地点。
3．行业类别——按国标填写。
4．总投资——指项目投资总额。
5．主要环境保护目标——指项目区周围一定范围内集中居民住宅区、学校、医院、保护文物、风景名胜区、水源地和生态敏感点等，应尽可能给出保护目标、性质、规模和距厂界距离等。
6．结论与建议——给出本项目清洁生产、达标排放和总量控制的分析结论，确定污染防治措施的有效性，说明本项目对环境造成的影响，给出建设项目环境可行性的明确结论。同时提出减少环境影响的其他建议。
7．预审意见——由行业主管部门填写答复意见，无主管部门项目，可不填。
8．审批意见——由负责审批该项目的环境保护行政主管部门批复。

环境影响评价资格证书

(彩色原件缩印1／3)

评价单位________________(公章)
项目负责人：____________

评 价 人 员 情 况
姓 名
从事专业
职 称
上岗证书号
职 责

一、建设项目基本情况

项目名称

建设单位

法人代表

联系人

通讯地址
省(自治区、直辖市) 市(县)
联系

传 真

邮政编码

建设地点

立项审批
部门

批准文号

建设性质
新建□改扩建□技改□
行业类别
及代码

占地面积
(平方米)

绿化面积
(平方米)

总投资
(万元)

其中：环保
投资(万元)

环保投资占总投资比例

评价经费
(万元)

预期投产
日期
年 月
工程内容及规模：
与本项目有关的原有污染情况及主要环境问题：

二、建设项目所在地自然环境社会环境简况

建设项目所在地区域环境质量现状及主要环境问题(环境空气、地面水、地下水、声环境、生态环境等)
社会环境简况(社会经济结构、教育、文化、文物保护等)：

三、环境质量状况

自然环境简况(地形、地貌、地质、气候、气象、水文、植被、生物多样性等)：
主要环境保护目标(列出名单及保护级别)：

四、评价适用标准

环
境
质
量
标
准

污
染
物
排
放
标
准

总
量
控
制
标
准

五、建设项目工程分析

工艺流程简述(图示)：
主要污染工序：

六、项目主要污染物产生及预计排放情况

内容
类型
排放源
(编号)
污染物名称
处理前产生浓度及产生量(单位)
排放浓度及排放量(单位)
大
气
污
染
物

水
污
染
物

固
体
废
物

噪
声

其
他

主要生态影响(不够时可附另页)

七、环境影响分析

施工期环境影响简要分析：
营运期环境影响分析：

八、建设项目拟采取的防治措施及预期治理效果

内容
类型
排放源
(编号)
污染物名称
防治措施
预期治理效果
大
气
污
染
物

水
污
染
物

固
体
废
物

噪
声

其
他

生态保护措施及预期效果

九、结论与建议

生态保护措施及预期效果

预审意见：
公 章
经办人： 年 月 日
下一级环境保护行政主管部门审查意见：
公 章
经办人： 年 月 日

审批意见：
公 章
经办人： 年 月 日

注 释
一、本报告表应附以下附件、附图：
附件1 立项批准文件
附件2 其他与环评有关的行政管理文件
附图1 项目地理位置图(应反映行政区划、水系、标明纳污口位置和地形地貌等)
附图2 项目平面布置图
二、如果本报告表不能说明项目产生的污染及对环境造成的影响，应进行专项评价。根据建设项目的特点和当地环境特征，应选下列1—2项进行专项评价
1．大气环境影响专项评价
2．水环境影响专项评价(包括地表水和地下水)
3．生态影响专项评价
4．声影响专项评价
5．土壤影响专项评价
6．固体废弃物影响专项评价
以上专项评价未包括的可另列专项，专项评价按照《环境影响评价技术导则》中的要求进行

编号：___________
建设项目环境影响登记表(试行)
项目名称：______________________________________________________________________________
建设单位(盖章)：________________________________________________________________________
编制日期： 年 月 日
国家环保总局制

项目名称

建设单位

法人代表

联系人

通讯地址
省(自治区、直辖市) 市(县)
联系

传 真

邮政编码

建设地点

建设性质
新建□改扩建□技改□
行业类别
及代码

占地面积
(平方米)

使用面积
(平方米)

总投资(万元)

环保投资(万元)

投资比例

预期投产日期
年 月
预计年
工作日
天
一、项目内容及规模
二、原辅材料(包括名称、用量)及主要设施规格、数量(包括锅炉、发电机等)
三、水及能源消耗量
名 称
消 耗 量
名 称
消 耗 量
水(吨／年)

燃油(吨／年)

电(千瓦／年)

燃气(标立方米／年)

燃煤(吨／年)

其它

四、废水(工业废水□、生活废水□)排水量及排放去向

五、周围环境简况(可附图说明)

六、生产工艺流程简述(如有废水、废气、废渣、噪声产生，须明确标出产生环节，并用文字说明)

七、拟采取的防治污染措施(包括建设期、营运期)

八、审批意见：
(公 章)
经办人(签字) 年 月 日
备注：除审批意见，此表由建设单位填写。

人事登记表

□职员□临时人员
入职编号
姓名
入职日期
性
别
出生日期
籍贯
身份证号
永久地址户籍所在地
最高
学历
离职日期
年
月
日
年
月
日
年
月
日

公司人员登记表

职别
员工编号
姓名
性别
出生日期
年龄
籍贯
到职日期
最高
学历
担任工作
薪资
年
月
日
年
月
日
本薪
职务津贴
技术津贴

管理层一览表

姓名
职别
出生年月
年龄
学历
服务年资
薪津额
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

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11

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15