附表建筑施工项目安全生产标准化考评申请表.doc

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附表建筑施工项目安全生产标准化考评申请表完整 (完整版资料，可直接使用可编辑，推荐下载）申请表表附表6安全生产标准化考评暨安全文明施工费现场评价工程名称哈尔滨商业大学教学综合楼监督备案号 F1411号施工阶段 √基础□主体□装饰完成工作量 20% 第一次评价施工单位黑龙江省六建建筑工程有限责任公司监理单位黑龙江省执宪工程建设监理有限责任公司工程地址哈尔滨市松北区学海街1号联系人李永昌施工单位意见该工程施工现场安全生产标准化经我单位自评为（评价表附后），安全文明施工费经我单位评价得分分（评价表附后），达到合格标准，现提出安全生产标准化现场考评暨安全文明施工费现场评价申请。项目负责人：（公章）年月日监理单位意见该工程施工现场安全生产标准化经我单位自评为（评价表附后），安全文明施工费经我单位评价得分分（评价表附后），达到合格标准，同意施工单位提出安全生产标准化现场考评暨安全文明施工费现场评价申请。总监理工程师：（公章）年月日监察科受理意见该工程提供的安全生产标准化和安全文明施工费自评资料齐全，得分符合现场评价和考评要求。我站拟定于年月日午到该工程施工现场进行现场评价和考评，届时，请施工单位安全管理部门、工程项目负责人、总监理工程师、工程安全监理工程师在现场配合评价和考评。如因特殊原因不能到现场评价和考评，我站将提前通知工程项目部并重新确定现场评价日期。受理人：（公章）年月日注：此表一式两份，安监机构、施工单位各一份，并附一套自评表、自评报告和评价表申请表表安全生产标准化考评暨安全文明施工费现场评价工程名称哈尔滨商业大学教学综合楼监督备案号 F1411号施工阶段 □基础√主体□装饰完成工作量 70% 第二次评价施工单位黑龙江省六建建筑工程有限责任公司监理单位黑龙江省执宪工程建设监理有限责任公司工程地址哈尔滨市松北区学海街1号联系人李永昌施工单位意见该工程施工现场安全生产标准化经我单位自评为（评价表附后），安全文明施工费经我单位评价得分分（评价表附后），达到合格标准，现提出安全生产标准化现场考评暨安全文明施工费现场评价申请。项目负责人：（公章）年月日监理单位意见该工程施工现场安全生产标准化经我单位自评为（评价表附后），安全文明施工费经我单位评价得分分（评价表附后），达到合格标准，同意施工单位提出安全生产标准化现场考评暨安全文明施工费现场评价申请。总监理工程师：（公章）年月日监察科受理意见该工程提供的安全生产标准化和安全文明施工费自评资料齐全，得分符合现场评价和考评要求。我站拟定于年月日午到该工程施工现场进行现场评价和考评，届时，请施工单位安全管理部门、工程项目负责人、总监理工程师、工程安全监理工程师在现场配合评价和考评。如因特殊原因不能到现场评价和考评，我站将提前通知工程项目部并重新确定现场评价日期。受理人：（公章）年月日注：此表一式两份，安监机构、施工单位各一份，并附一套自评表、自评报告和评价表申请表表安全生产标准化考评暨安全文明施工费现场评价工程名称哈尔滨商业大学教学综合楼监督备案号 F1411号施工阶段 □基础□主体√装饰完成工作量 85% 第三次评价施工单位黑龙江省六建建筑工程有限责任公司监理单位黑龙江省执宪工程建设监理有限责任公司工程地址哈尔滨市松北区学海街1号联系人李永昌施工单位意见该工程施工现场安全生产标准化经我单位自评为（评价表附后），安全文明施工费经我单位评价得分分（评价表附后），达到合格标准，现提出安全生产标准化现场考评暨安全文明施工费现场评价申请。项目负责人：（公章）年月日监理单位意见该工程施工现场安全生产标准化经我单位自评为（评价表附后），安全文明施工费经我单位评价得分分（评价表附后），达到合格标准，同意施工单位提出安全生产标准化现场考评暨安全文明施工费现场评价申请。总监理工程师：（公章）年月日监察科受理意见该工程提供的安全生产标准化和安全文明施工费自评资料齐全，得分符合现场评价和考评要求。我站拟定于年月日午到该工程施工现场进行现场评价和考评，届时，请施工单位安全管理部门、工程项目负责人、总监理工程师、工程安全监理工程师在现场配合评价和考评。如因特殊原因不能到现场评价和考评，我站将提前通知工程项目部并重新确定现场评价日期。受理人：（公章）年月日注：此表一式两份，安监机构、施工单位各一份，并附一套自评表、自评报告和评价表申请表表附表6安全生产标准化考评暨安全文明施工费现场评价工程名称哈尔滨商业大学教学综合楼监督备案号 F1411号施工阶段 √基础□主体□装饰完成工作量 20% 第一次评价施工单位黑龙江省六建建筑工程有限责任公司监理单位黑龙江省执宪工程建设监理有限责任公司工程地址哈尔滨市松北区学海街1号联系人李永昌施工单位意见该工程施工现场安全生产标准化经我单位自评为（评价表附后),安全文明施工费经我单位评价得分分（评价表附后），达到合格标准，现提出安全生产标准化现场考评暨安全文明施工费现场评价申请。项目负责人：(公章）年月日监理单位意见该工程施工现场安全生产标准化经我单位自评为(评价表附后)，安全文明施工费经我单位评价得分分（评价表附后），达到合格标准，同意施工单位提出安全生产标准化现场考评暨安全文明施工费现场评价申请。总监理工程师：(公章）年月日监察科受理意见该工程提供的安全生产标准化和安全文明施工费自评资料齐全，得分符合现场评价和考评要求。我站拟定于年月日午到该工程施工现场进行现场评价和考评,届时，请施工单位安全管理部门、工程项目负责人、总监理工程师、工程安全监理工程师在现场配合评价和考评.如因特殊原因不能到现场评价和考评，我站将提前通知工程项目部并重新确定现场评价日期。受理人:（公章）年月日注:此表一式两份，安监机构、施工单位各一份,并附一套自评表、自评报告和评价表申请表表安全生产标准化考评暨安全文明施工费现场评价工程名称哈尔滨商业大学教学综合楼监督备案号 F1411号施工阶段 □基础√主体□装饰完成工作量 70% 第二次评价施工单位黑龙江省六建建筑工程有限责任公司监理单位黑龙江省执宪工程建设监理有限责任公司工程地址哈尔滨市松北区学海街1号联系人李永昌施工单位意见该工程施工现场安全生产标准化经我单位自评为（评价表附后）,安全文明施工费经我单位评价得分分（评价表附后），达到合格标准，现提出安全生产标准化现场考评暨安全文明施工费现场评价申请. 项目负责人:（公章）年月日监理单位意见该工程施工现场安全生产标准化经我单位自评为（评价表附后），安全文明施工费经我单位评价得分分(评价表附后）,达到合格标准，同意施工单位提出安全生产标准化现场考评暨安全文明施工费现场评价申请. 总监理工程师:(公章）年月日监察科受理意见该工程提供的安全生产标准化和安全文明施工费自评资料齐全，得分符合现场评价和考评要求。我站拟定于年月日午到该工程施工现场进行现场评价和考评,届时，请施工单位安全管理部门、工程项目负责人、总监理工程师、工程安全监理工程师在现场配合评价和考评。如因特殊原因不能到现场评价和考评，我站将提前通知工程项目部并重新确定现场评价日期。受理人：(公章）年月日注：此表一式两份，安监机构、施工单位各一份，并附一套自评表、自评报告和评价表申请表表安全生产标准化考评暨安全文明施工费现场评价工程名称哈尔滨商业大学教学综合楼监督备案号 F1411号施工阶段 □基础□主体√装饰完成工作量 85％第三次评价施工单位黑龙江省六建建筑工程有限责任公司监理单位黑龙江省执宪工程建设监理有限责任公司工程地址哈尔滨市松北区学海街1号联系人李永昌施工单位意见该工程施工现场安全生产标准化经我单位自评为（评价表附后)，安全文明施工费经我单位评价得分分(评价表附后），达到合格标准,现提出安全生产标准化现场考评暨安全文明施工费现场评价申请。项目负责人：（公章）年月日监理单位意见该工程施工现场安全生产标准化经我单位自评为（评价表附后)，安全文明施工费经我单位评价得分分(评价表附后），达到合格标准，同意施工单位提出安全生产标准化现场考评暨安全文明施工费现场评价申请。总监理工程师：（公章）年月日监察科受理意见该工程提供的安全生产标准化和安全文明施工费自评资料齐全，得分符合现场评价和考评要求。我站拟定于年月日午到该工程施工现场进行现场评价和考评，届时，请施工单位安全管理部门、工程项目负责人、总监理工程师、工程安全监理工程师在现场配合评价和考评。如因特殊原因不能到现场评价和考评,我站将提前通知工程项目部并重新确定现场评价日期。受理人：(公章）年月日注：此表一式两份，安监机构、施工单位各一份，并附一套自评表、自评报告和评价表附件一受理编号：受理时间：陕西省建筑施工项目安全生产标准化考评申请表项目名称：企业名称 (盖章)：填报时间：年月日填表说明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改；二、受理编号、时间由项目考评主体填写；三、企业如实逐项填写工程项目基本情况，若某项无填写内容时，应填写“无”。建设、监理单位对项目自评材料进行审核并签署意见；四、本表一律使用宋体填写，数字均用阿拉伯数字；五、本表及附件使用A4纸打印，不够时可另附页；本表可在陕西省建设网下载。承诺书本单位承诺，在申请建筑施工安全生产标准化考评中所提供的资料全部真实、合法、有效，复印件与原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。经本单位自评，安全生产标准化达到以下等级 □优良 □合格 □ 不合格法定代表人签字单位盖章年月日建筑施工项目安全生产标准化考评申请表填表日期年月日工程名称施工许可证号工程地址建筑面积结构类型结构层数基础类型工程造价开工日期竣工日期施工单位资质类别及等级项目经理监理单位资质等级总监理工程师建设单位项目负责人项目安全生产业绩和事故情况安全生产业绩情况：安全生产事故情况：评价分数自评等级施工单位意见项目安全生产标准化自评过程符合规范，且自评资料齐全，现申请项目安全生产标准化考评。项目经理：（公章）年月日监理单位意见总监理工程师：（公章）年月日建设单位意见建设单位项目负责人：（公章）年月日考评主体受理意见受理人：（公章）年月日注：评价分数=项目自评平均分×0.6＋企业评价平均分×0.4 项目建设、监理、施工总承包、专业承包单位及其主要负责人名录工程名称建筑规模建筑面积（㎡）开工日期工程造价（万元）竣工日期建设单位单位名称法定代表人项目负责人监理单位单位名称法定代表人总监理工程师施工总承包单位单位名称法定代表人技术负责人项目负责人专职安全员安全生产许可证编号合同造价　　　　万元专业承包单位1 单位名称法定代表人技术负责人项目负责人专职安全员安全生产许可证编号合同造价　　　　万元专业承包单位2 单位名称法定代表人技术负责人项目负责人专职安全员安全生产许可证编号合同造价　　　　万元专业承包单位3 单位名称法定代表人技术负责人项目负责人专职安全员安全生产许可证编号合同造价　　　　万元建筑施工项目安全生产标准化月自评表工程项目名称：自评时间：年月日类别单位名称房屋建筑面积（㎡）或市政工程造价（万元）形象进度总计得分（满分100分）项目名称及分值安全管理（满分10分）文明施工（满分15分）脚手架（满分10分）基坑工程（满分10分）模板支架（满分10分）高处作业（满分10分）施工用电（满分10分）物料提升机与施工升降机（满分10分）塔式起重机与起重吊装（满分10分）施工机具（满分5分）施工总承包单位专业承包（分包）单位自评机构评语：□项目按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2021）进行自评，自评结果客观、真实； □其他。项目自评机构负责人（签章）年月日监理单位意见（负责人签章）年月日建设单位意见（负责人签字）年月日注：1．本表建设、施工、监理单位各一份；项目考评主体日常监督检查时应抽查此表，核实填写内容是否和现场一致并做好相关记录。 2．评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数。 3.此表由施工单位存档备查。建筑施工项目安全生产标准化月自评汇总表填表日期年月日工程名称施工单位监理单位建设单位开工日期竣工日期序号时间评分序号时间评分 1 9 2 10 3 11 4 12 5 13 6 14 7 15 8 16 　表格不够可自行添加自评平均分施工单位意见月自评过程符合规范，且资料齐全，现申请项目安全生产标准化评价。项目负责人：（公章）年月日监理单位意见总监理工程师：（公章）年月日建设单位意见建设单位项目负责人：（公章）年月日考评主体受理意见受理人：（公章）年月日企业对项目安全生产标准化工作季度评价汇总表工程项目名称：建筑施工企业评价时间总体评价（满分100分）企业安全生产标准化自评机构评价得分率分项工程检查评分方法按照（JGJ59-2021）目次4的规定执行安全管理（满分10分）文明施工（满分15分）脚手架（满分10分）基坑工程（满分10分）模板支架（满分10分）高处作业（满分10分）施工用电（满分10分）施工升降机（满分10分）塔式起重机与起重吊装方面（满分10分）施工机具（满分5分）表格不够可自行添加评价平均分评价负责人（签名） jQ39671 9AF7 髷29763 7443 瑃36545 8EC1 軁37885 93FD 鏽29040 7170 煰企业负责人（签名）注：季度检查时，依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2021）附录B对分项工程进行检查评分，并将分值汇总于本表。

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