《道路旅客运输班线经营申请表》.doc

受理申请机构专用

道路旅客运输班线经营申请表
说明
1、 本表根据《道路旅客运输及客运站管理规定》制作，申请从事道路客运站经营应当按照《道路旅客运输及客运站管理规定》第二章的有关规定向县级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料（材料要求见第4页）。
2、 本表可向各级道路运输管理机构免费索取，也可自行从交通部网站（ moc.gov )下载打印。
3、 本表需用钢笔填写或计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。
申请人基本信息

申请人名称山西并州高速快客集团山阴顺达客运
要求填写企业（公司）全称或者企业预先核准全称、个体经营者姓
负责人姓名 毕润兰 经办人姓名 马志伟
如系个人申请，不必填写“负责人姓名”及“经办人姓名”项
通信地址 朔州市山阴县县城二级路东

036900 0349--7011111

电子邮箱
申请许可事项

已获得道路班车客运经营许可的经营者，申请新增客运班线的，需填写下列内容

已获许可经营范围 请在□内划√
县内班车客运□县际班车客运□市际班车客运□省际班车客运□
已获许可客运班线类型
一类班线 □二类班线 □三类班线 □四类班线 □
现有营运客车情况

总数
高级客车
中级客车
客车数（辆）
69
40
29
座位数（个）
2354
1354
1000

申请许可客运班线情况 请在□内划√

始发地山阴
终点地 太原
拟始发地客运站 山阴汽车站 是否已签意向书 □
拟终点地客运站 太原汽车站是否已签意向书 □
途经主要地点 大运高速
途中停靠点 无
营运里程 225 公里
其中：高速公路里程 225 公里 占总营运里程100 %
日发班次 1 个
申请经营期限 6 年

客运班线类型 一类班线 □ 二类班线 □
三类班线 □ 四类班线 □

班车类别 普通 □ 直达 □

拟投入营运客运车情况

序号 厂牌型号 数量 座位数 车辆类型 车辆技术 车辆外廓 新购还
（个） 及等级 等级 长宽高 是现有
1
金龙牌XMQ6118Y1
1
47
大型高一级
一级
11460*2490*3540mm
现有
2

3

4

5

合计

表格不够，可另附表填写

经营方式
公车公营 □ 承包 □ 挂靠 □

对开客运经营者名称
（如果有）

拟聘用营运客车驾驶员情况

序号
姓名
性别
年龄
取得相应驾驶证时间
从业资格证号
从业资格证类型
三年内是否发生重大以上交通责任事故
1
马秀权
男
42

1999.07.10..

旅客运输
无
2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

表格不够，可另附表填写
申请材料核对表 请在□内划√
一、在申请开业同时申请道路客运班线经营的，除提供申请开业的相关材料外，还需
提供下列材料
1、《道路旅客运输班线经营申请表》（本表）□
2、可行性报告，包括申请客运班线客流状况调查、运营方案、效益分析以及□
可能对其他相关经营者产生的影响等
3、进站方案。已与起讫点客运站和停靠站签订进站意向书的，应提供进站意□
向书
4、运输服务质量承诺书□
二、已获得道路班车客运经营许可的经营者，申请新增客运班线时，除提供上述4项
材料外，还应提供下列材料：
1、《道路运输经营许可证》复印件□
2、与所申请客运班线类型相适应的企业自有营运客车的行驶证、《道路运□
输证》复印件、或者企业等级的有关证明（复印件）
3、拟投入车辆承诺书，包括客车数量、类型及等级、技术等级、座位数以□
及客车外廓长、宽、高等。若拟投入客车属于已购置或者现有的，应提
供行驶证、车辆技术等级证书（车辆技术检测合格证）、客车等级评定证
明及其复印件
4、拟聘用驾驶人员的机动车驾驶证、从业资格证及其复印件，公安部门出具□
的3年内无重大以上交通责任事故的证明（如为拟聘用人员的还应提供聘
用人员承诺书）
只有上述材料齐全有效后，你的申请才能受理

声明
我声明本表及其他相关材料中提供的信息均真实可靠
我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的客运站经营许可将被撤销
我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路运输法规、规章的规定

负责人签名 日期

负责人职位

如系个人申请不必填写“负责人职位”项

道路危险货物运输经营申请表
危货运输1表 第1页，共６页
受理申请机关专用

道路危险货物运输经营申请表

说明
1.本表根据《道路危险货物运输管理规定》制作，申请从事道路危险货物运输经
营应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提
交其它相关材料（材料要求见第6页）。
2.本表可向道路运输管理机构免费索取，也可自行从交通运输部网站（
mot.gov )下载打印。
3.本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。
申请人基本信息
申请人名称
要求填写企业（公司）全称或企业预先核准全称
负责人姓名经办人姓名
通 信地 址
邮 编电 话
手 机电子邮箱
申请许可内容（首次申请道路危险货物运输经营的填写）
一、类别
□第1类 □第2类 □第3类 □第4类
□第5类 □第6类 □第8类 □第9类
□剧毒化学品 □医疗废物 □危险废物
二、项别（剧毒化学品除外）
□1.1 项 □1.2 项 □1.3 项 　 □1.4 项
□1.5 项 □1.6 项 □2.1 项 □2.2 项
□2.3 项 □4.1 项 □4.2 项 □4.3 项
□5.1 项 □5.2 项 □6.1 项 　 □6.2 项
三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】

注：1、勾选某类经营范围的，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾选
该品名对应的类别或项别（下同）。
2、如许可内容没有剧毒化学品，要在《道路运输经营许可证》经营范围内标注“剧毒化学品除外”。
危货运输1表 第２页，共６页
申请许可内容（申请扩大道路危险货物运输经营范围的填写）
1.现从事的道路危险货物运输经营范围

一、类别
□第1类 □第2类 □第3类 □第4类
□第5类 □第6类 □第8类 □第9类
□剧毒化学品 □医疗废物 □危险废物

二、项别 （剧毒化学品除外）
□1.1 项 □1.2 项 □1.3 项 　 □1.4 项
□1.5 项 □1.6 项 □2.1 项 □2.2 项
□2.3 项 □4.1 项 □4.2 项 □4.3 项
□5.1 项 □5.2 项 □6.1 项 　 □6.2 项

三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】

2.拟申请的道路危险货物运输经营范围

一、类别
□第1类 □第2类 □第3类 □第4类
□第5类 □第6类 □第8类 □第9类
□剧毒化学品 □医疗废物 □危险废物

二、项别 （剧毒化学品除外）
□1.1 项 □1.2 项 □1.3 项 　 □1.4 项
□1.5 项 □1.6 项 □2.1 项 □2.2 项
□2.3 项 □4.1 项 □4.2 项 □4.3 项
□5.1 项 □5.2 项 □6.1 项 　 □6.2 项

三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】

危货运输1表 第3页，共６页
危险货物运输车辆信息
已购置危险货物运输车辆情况
序号
厂牌型号
数量
车辆类型
车辆技术等级
总质量（吨）
核定
载质量（吨）
车轴数
车辆
外廓
长宽高
罐体容积
拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度
是否配备有效通讯工具
是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置
1

2

3

4

5

6

表格不够，可另附表填写
拟购置危险货物运输车辆情况
序号
厂牌型号
数量
车辆类型
车辆技术等级
总质量（吨）
核定
载质量（吨）
车轴数
车辆
外廓
长宽高
罐体容积
拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度
是否配备有效通讯工具
是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置
1

2

3

4

5

6

表格不够，可另附表填写
危货运输1表 第4页，共６页

如申请扩大经营范围，请填写“现有危险货物运输车辆情况”表。
现有危险货物运输车辆情况
序号
道路运输证号
厂牌型号
车牌号
车辆类型
车辆技术等级
总质量（吨）
核定
载质量（吨）
车轴数
车辆
外廓
长宽高
罐体容积
拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度
是否配备有效通讯工具
是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置
1

2

3

4

5

6

表格不够，可另附表填写
设备情况

配备情况
所有权
现场核查情况
（此栏由受理申请机关填写）
环境保护设备
1

2

消防设备

安全防
护设备
1

2

3

4

“安全防护设备”栏内填写与车辆有关的安全设备
停车场地情况
停车场地地址

停车场地面积

所有权
自有□，租借□：期限
拟投入
车辆数量
剧毒化学品专用车辆
爆炸品
专用车辆
罐式
专用车辆
其它
合计

现场核查情况
（此栏由受理申请机关填写）

危货运输1表 第5页，共６页

拟聘用专职安全管理人员和从业人员情况
序号
姓名
性别
年龄
岗位
（工种）
取得相应
驾驶证时间
从业资格证号
从业资格证类型
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

表格不够，可另附表填写
注：非驾驶人员不填写“取得相应驾驶证时间”栏
危货运输1表 第6页，共６页
申请材料核对表
请在所提供的申请材料后□内用“√”填注
□1.《道路危险货物运输经营申请表》（本表）
□2.投资人、负责人身份证明及其复印件，经办人的身份证明及其复印件和委
托书
□3.企业章程文本
□4.未购置专用车辆、设备的，应当提交拟投入专用车辆、设备承诺书。承诺
书内容应当包括车辆数量、类型、技术等级、总质量、核定载质量、车轴
数以及车辆外廓尺寸，通讯工具和卫星定位装置配备，罐式专用车辆的罐
体容积，罐式专用车辆罐体载货后的总质量与车辆核定载质量相匹配情况，
运输剧毒化学品、爆炸品、易制爆危险化学品的专用车辆核定载质量等有
关情况。已购置专用车辆、设备的，应当提供车辆行驶证、车辆技术等级
证明或者车辆综合性能检测技术合格证明，通讯工具和卫星定位装置配备，
罐式专用车辆的罐体检测合格证或者检测报告及复印件等有关材料
□5.拟聘用专职安全管理人员、驾驶人员、装卸管理人员、押运人员的，应当
提交拟聘用承诺书，承诺期限不得超过1年；已聘用的应当提交从业资格
证及其复印件以及驾驶证及其复印件
□6.停车场地的土地使用证、租借合同、场地平面图等材料
□7.相关安全防护、环境保护、消防设施设备的配备情况清单
□8.有关安全生产管理制度文本
只有上述材料齐全有效后，你的申请才能受理。

声明
我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。
我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道路危险货物运输经营许可将被撤销。
我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路运输法规、规章的规定。

负责人签名 日期
负责人职位

道路货物运输经营申请表

受理申请机关专用

道路货物运输经营申请表

说明
1、本表根据《道路货物运输及站场管理规定》制作，申请从事道路货物
运输经营应当向县级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交
其它相关材料（材料要求见第4页）。
2、本表可向各级道路运输管理机构免费索取，也可自行从交通部网站
（ moc.gov ）下载打印。
3、有关常见问题可查询交通部网站。
4、本表必须用钢笔填写或计算机打印，要求用正楷，字迹工整。
申请人基本信息
申请人名称
要求填写企业（公司）全称、企业预先核准全称或个体经营者姓名
负责人姓名 经办人姓名
如系个人申请，不必填写“负责人姓名”及“经办人姓名”项
通信地址

电子邮箱
申请许可内容请在内划√
拟申请的道路货物运输经营范围或拟申请扩大的道路货物运输经营范围：
普通货运 专用运输 大型物件运输
如拟申请扩大道路货物运输经营范围，请选择现有的经营范围：
普通货运 专用运输 大型物件运输
货物运输车辆信息
已购置货物运输车辆情况
序号
厂牌型号
数量
载重质量
（吨）
车辆技术
等级
外廓尺寸
（毫米）
1

2

3

4

5

6

表格不够，可另附表填写。外廓尺寸指车辆长*宽*高。

拟购置货物运输车辆情况
序号
厂牌型号
数量
载重质量
（吨）
车辆技术
等级
外廓尺寸
（毫米）
1

2

3

4

5

6

表格不够，可另附表填写

如申请扩大经营范围，请填写“现有运输车辆情况”表

现有运输车辆情况
序号
道路运输证号
厂牌型号
车辆数量
载重质量
（吨）
车辆技术
等级
外廓尺寸
（毫米）
1

2

3

4

5

6

表格不够，可另附表填写

拟聘用营运货车驾驶员情况

序号
姓名
性别
年龄
取得驾驶证时间
从业资格证号
从业人员资格类型
1
唐应超
男
33
2002-10-14

道路货物运输驾驶员
2
闵凡路
男
47
1996-01-10

道路旅客、普货运输驾驶员
3
闵现东
男
35
2002-10-14

道路货物运输驾驶员
4
冷严东
男
29
2011-06-21

道路货物运输驾驶员
5
许庆安
男
48
1991-04-05

道路货物运输驾驶员
6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

申请材料核对表 请在　内划√

1、 道路货物运输经营申请表（本表）

2、 负责人、办理人身份证明和委托书

3、现有机动车辆行驶证、车辆技术等级证书或车辆技术检测合格证复印件，拟购置

运输车辆的承诺书

4、已聘用或拟聘用驾驶员的机动车驾驶证、从业资格证及其复印件

5、安全生产管理制度文本

只有上述5份材料齐全有效后，您的申请才能受理

声明
我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。

我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道路运输经营许可将被吊销。

我承诺我将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路运输法规的规定。

负责人签名 日期

负责人职位

如系个人申请不必填写“负责人职位”项
实 地 勘 验 笔 录

需要核实的内容（场地、设备、人员、环境、规章制度等）

勘验情况及结果

勘验时间： 年 月 日 时 年 月 日 时
勘验单位：
勘验人（签名）：
记录人（签名）： 申请代表人（签名）：

道路运输管理部门审核意见
县（市）区运管所审核意见

运管经办人员签名 运管所（章） 年 月 日
市运管处审核意见

运管经办人员签名 市公管处（章） 年 月 日

备

注