澳大利亚阿斯伯格综合症评定量表.doc

资源描述

澳大利亚阿斯伯格综合症评定量表正式版姓名: 年龄:性别:门诊号:联系 : 澳大利亚阿斯伯格综合症评定量表以下问卷是为了识别学龄儿童阿斯伯格综合症的行为和能力，在这个年龄段，特征性的行为模式与能力表现是最明显的。每个问题都有一个评分值，“0”分代表没有这项描述的表现。“1~6”分代表有这项描述的表现，分数越高代表这个表现越明显。一、社交和情绪性能力 0 1 2 3 4 5 6 1.不懂怎么和其他孩子一起玩耍，例如，无法意识到社交游戏中的不成文规则 2.当可以和其他孩子一起玩的时候，例如休息时间，这个孩子避开与其他孩子的社交接触，例如，找一个单独的角落，或去图书馆 3.无法意识到社交习俗和活动信号，作出不合时宜的行为和评论，例如，对别人作出评论，但完全没有意识到这个评论会让人反感 4.缺乏同理心，无法理解别人的感受，例如，不能意识到道歉会令别人感到好点 5.期望别人能够知道他的想法、经历和观点，例如，不能理解有些事情因为你没有参与所以是不知道的 6.需要过多的保证，尤其在事情发生变化或出错的时候 7.在情感表达上缺乏敏感性，例如，表现出与情境不协调的悲伤或开心 8.表达情感的时候缺乏准确性，例如，不懂怎样对亲疏不同的人表达合适的情感 9.对竞争性运动、游戏和活动缺乏兴趣 10.对同伴压力无动于衷，例如，不跟随大家玩最近流行的玩具，不穿流行的衣服二、沟通能力 0 1 2 3 4 5 6 11.仅凭字面意思来解读别人说的话，例如，不理解一些日常用语“傻帽儿”、“说漏嘴”、“磨磨唧唧” 12.说话时音调单一，像外地口音，不强调重点词汇 13.谈话时，与人眼神交流少 14.表达用语过于准确或学究气，例如，用很正式的语言说话，像本活字典 15.在谈话中缺乏补救的能力，例如，当在谈话中感到疑惑的时候，不会通过询问来澄清，只会简单地转移到自己熟悉的话题，或者用很长时间来思考怎么回答三、认知能力 0 1 2 3 4 5 6 16.看书只是为了获得信息，对虚构的内容、小说没有兴趣，例如，是百科全书和科学书籍的热衷读者，但是对冒险书籍没有兴趣 17.对事情有很长时间的记忆，例如，能记住邻居几年前的车牌号，或者很多年前的场景能够清晰回忆 18.缺少社交想象游戏，例如，在他/她的想象游戏中没有其他的孩子，或者不能理解其他孩子玩的扮演游戏四、特殊的兴趣 0 1 2 3 4 5 6 19.有某种特殊兴趣，并热衷于收集与该兴趣相关的信息或统计数据。例如，很了解车、地图、比赛成绩表方面的知识 20.对路线或预期事件的改变表现出过分的沮丧，例如，换一条路上学让其感到痛苦 21.有一套详尽的，必须完成的路线或仪式，例如，一定要将玩偶排整齐后才上床五、运动技能 0 1 2 3 4 5 6 22.在运动协调能力方面很差，例如，接球能力差 23.在奔跑的时候步态怪异六、其他特征（对照以下描述，如果有这个特点，请在右侧打“√”） A．在1~6的情况中感到特别害怕或痛苦： 1.普通的声响，例如，家用电器的声音 2.轻触他/她的肌肤或头发 3.穿某种款式、图案、材料的衣服 4.出乎意料的噪音 5.看到某样物品 6.嘈杂的、拥挤的地方，例如超市 B.在兴奋或痛苦的时候，总是拍手或摇晃身体 C．对轻度的疼痛没有感觉 D．说话比较晚 E．表情怪异，与其他孩子不同，或者抽动安徽省立医院康复医学科姓名性别年龄诊断住院号伤病日期入院日期评定人员人体主要运动肌群肌张力评定表（改良Ashworth痉挛评定标准）关节运动肌群评定日期年月日年月日年月日左侧右侧左侧右侧左侧右侧肩屈肌群肩伸肌群肩外展肌群肩内收肌群肩水平外展肌群肩水平内收肌群肩内旋肌群肩外旋肌群肘屈肌群伸肘肌群前臂旋前肌群前臂旋后肌群腕屈肌群腕伸肌群腕尺偏肌群腕桡偏肌群拇屈肌群拇伸肌群拇外展肌群拇内收肌群指屈肌群指伸肌群髋屈肌群髋伸肌群髋内收肌群髋外展肌群髋内旋肌群髋外旋肌群膝屈肌群膝伸肌群踝伸肌群踝屈肌群足内翻肌群足外翻肌群拇趾伸肌群拇趾屈肌群足趾伸肌群足趾屈肌群颈前屈肌群颈后伸肌群颈侧屈肌群颈旋转肌群躯干前屈肌群躯干后伸肌群躯干侧屈肌群躯干旋转肌群备注：改良Ashworth痉挛评定标准 0级无肌张力的增加 Ⅰ级肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，ROM之末出现突然的卡住然后释放或出现最小的阻力 Ⅰ＋级肌张力轻度增加，被动屈伸时，在ROM后50%范围内突然出现卡住，当继续把ROM检查进行到底时，始终有小的阻力 Ⅱ级肌张力较明显增加，通过ROM的大部分时，阻力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地移动 Ⅲ级肌张力严重增高，进行PROM检查有困难 Ⅳ级僵直，受累部分不能屈伸世界卫生组织《残疾评定量表》（WHO-DASII）姓名：性别：年龄：民族：住院号：门诊号：住址：诊断：一、理解与交流内容无轻度中度重度极重度/不能 1.1集中做事10分钟 1 2 3 4 5 1.2记住做重要的事 1 2 3 4 5 1.3在日常生活中分析并找到解决问题的办法 1 2 3 4 5 1.4学习新事物（如学习去一个新的地方） 1 2 3 4 5 1.5大体上了解人们说什么 1 2 3 4 5 1.6发起并继续一次谈话 1 2 3 4 5 二、四处走动内容无轻度中度重度极重度/不能 2.1长时间站立（如30分钟） 1 2 3 4 5 2.2从座位上站起 1 2 3 4 5 2.3在家中回移动 1 2 3 4 5 2.4走出家门 1 2 3 4 5 2.5长距离行走（如1公里） 1 2 3 4 5 三、自我照料内容无轻度中度重度极重度/不能 3.1洗澡 1 2 3 5 3.2穿衣 1 2 3 4 5 3.3进食 1 2 3 4 5 3.4自己生活数日 1 2 3 4 5 四、与他人相处内容无轻度中度重度极重度/不能 4.1与陌生人相处 1 2 3 4 5 4.2保持友谊 1 2 3 4 5 4.3与关系密切的人相处 1 2 3 4 5 4.4结交新朋友 1 2 3 4 5 4.5性活动 1 2 3 4 5 五、生活活动、家务活动内容无轻度中度重度极重度/不能 5.2承担家庭责任 1 2 3 4 5 5.3很好地完成您最重要的家务劳动 1 2 3 4 5 5.4干完您需要做的所有家务劳动 1 2 3 4 5 5.5按照需要，尽快完成家务劳动 1 2 3 4 5 如果受试者有工作（有偿、无偿、自雇）或是一名学生，则继续询问问题5.8到5.11，否则跑到下一页。内容无轻度中度重度极重度 5.8你的日常工作 1 2 3 4 5 5.9很好地完成您最重要的工作任务 1 2 3 4 5 5.10完成你需要做的所有工作 1 2 3 4 5 5.11按照需要尽快完成您的工作 1 2 3 4 5 六、社会参与内容无轻度中度重度极重度/不能 6.1您周围环境的阻碍和限制，使您产生多大困难？ 1 2 3 4 5 6.2其他人的态度和行为对您有尊严地生活造成多大困难？ 1 2 3 4 5 6.3您同其他人一样参加社区活动（如节日活动、宗教活动或其它活动）时，存在多大困难？ 1 2 3 4 5 6.4因为您的健康问题，您的家庭遇到多大困难？ 1 2 3 4 5 6.5您在自己的健康或疾病结局上花费多少时间？ 1 2 3 4 5 6.6您的健康问题对情绪的影响有多大？ 1 2 3 4 5 6.7您和您的家庭在您的健康问题上的经济花费有多大？ 1 2 3 4 5 6.8您自己在放松和休闲上遇到多大困难？ 1 2 3 4 5 合计分数：医师签名：年月日项目分数內容初期评定 / / 中期评定 / / 末期评定 / / 一、进食 10 5 0 o自己在合理的时间內（约10秒钟吃一口）可用筷子取食眼前的食物。若需辅具时，应会自行穿脱。 o需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）。 o依赖。二、转移 15 10 5 0 o自理。 o需要少量帮助(1人)或语言指导 o需两人或1个强壮、动作娴熟的人帮助。 o完全依赖别人。三、修饰 5 0 o可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。 o需要別人帮忙。四、上厕所 10 5 0 o可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并能穿好衣服。使用便盆者，可自行清理便盆。 o需帮忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用卫生紙。使用便盆者，可自行取放便盆，但须仰赖他人清理。 o需他人帮忙。五、洗澡 5 0 o可独立完成（不论是盆浴或淋浴）。 o需別人帮忙。六、行走（平地45m） 15 10 5 0 o使用或不使用辅具皆可独立行走50公尺以上。 o需要稍微的扶持或口头指导方可行走50公尺以上。 o虽无法行走，但可独立操纵轮椅（包括转弯、进门、及接近桌子、床沿）并可推行轮椅50公尺以上。 o需別人帮忙。七、上下楼梯 10 5 0 o可自行上下楼梯（允许抓扶手、用拐杖） o需要稍微帮忙或口头指导。 o无法上下楼梯。八、穿脫衣服 10 5 0 o可自行穿脫衣服、鞋子及辅具。 o在別人帮忙下、可自行完成一半以上的动作。 o需別人帮忙。九、大便控制 10 5 0 o能控制。 o偶尔失禁（每周＜1次）。 o失禁或昏迷。十、小便控制 10 5 0 o能控制。 o偶尔失禁（每周＜1次）或尿急（无法等待便盆或无法即时赶到厕所）或需別人帮忙处理。 o失禁、昏迷或需要他人导尿。总分评分标准：最高分100分。>60分: 良，生活基本自理，41~60分：中度残疾，日常生活需要帮助； 21~40分：重度残疾，日常生活明显依赖；≤20分：完全残疾，日常生活完全依赖。

展开阅读全文