医务科核心指标月自查表.doc

2021年医务科核心指标月落实自查表
时间： 年 月 日 负责人签名：
1、本月未达标项；已达标项，达标率；
2、未完成项目 项， 未完成率 。
3、未完成及达标的主要原因或困难：

序号
项目
存在问题及管理评价
1
运行病历及出院病历检查。每1-2周进行运行病历检查，每名医师1-2份病历，科室甲级病历率＞90%；每月进行出院病历检查，每名医师2份病历，科室甲级病历率≥95%；

2
Ⅰ、Ⅱ级医疗不良事件处置率100%；

3
抗菌药物使用，清洁手术抗菌药物预防应用，手术分级监管到位率100%，合理用药且呈正向好转趋势；

4
医疗应急事项处置到位率100%；

5
医疗纠纷处理到位率≥90%；

6
病案7日回收率100%（死亡病例除外），病案首页编码正确率≥98 %；

7
危急值规范处理率100%；

8
临床路径、单病种监管率100%；

9
手术并发症及非计划再次手术病人监管率100%；

10
重点部门监管率，包括急诊、血库、手术室等100%；

11
法定传染病报告率100%。

12
对上周院务会科室提出的问题给予解决及答复。

备注：年度指标未在本表体现；月度指标每月25日前完成。
2021年药械科核心指标月落实自查表
时间： 年 月 日 负责人签名：
1、本月未达标项 ；已达标项 ，达标率 ；
2、未完成项目 项， 未完成率 。
3、未完成及达标的主要原因或困难：

序号
项 目
存在问题及管理评价
1
每月药占比监控通报；每月基药费用统计通报；

2
每月合理用药、抗菌药物使用率、强度监测，每月抗菌药物临床应用排名、内部公示，检查数量≥50份病历；

3
处方点评。门急诊处方的抽样率不少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张，门诊处方合格率≥95％；病房医嘱单每月点评绝对数不少于每医师一份；

4
医用耗材及高值耗材料的质量准入完好率100%；

5
药物不良反应报告率呈上升趋势（报告率参考值100%），有督导记录；

6
麻醉药品、精神药品、医疗性毒性药品严格按特殊药品管理制度执行率100%；

7
无伪劣药品和”四无”药品（厂牌、国家批准文号、生产批号、有效期）。药品储存合理，药品完好率100%；

8
药品供应满足率＞95%；

9
库存药品周转＜2月，年报损率＜0.2%；

10
加强对中西药房的监管率达100%；

11
对上周院务会科室提出的问题给予解决及答复。

备注：年度指标未在本表体现；月度指标每月25日前完成。

2021年感染管理科核心指标月落实自查表
时间： 年 月 日 负责人签名：
1、本月未达标项 ；已达标项 ，达标率 ；
2、未完成项目 项， 未完成率 。
3、未完成及达标的主要原因或困难：

序号
项 目
存在问题及管理评价
1
医疗器械消毒灭菌合格率100%，无过期用品；

2
手卫生依从性督导每月≥100人次；

3
每月重点部门督导覆盖率≥90%（手术室、血透室、供应室、检验科等），有检查及问题反馈记录；

4
清洁手术预防使用抗生素监管率≥当月清洁手术量的70%；

5
医疗废物、污水月督导监管率100%；

6
感控实时监控系统每日督导回复率≥90%；

7
医院感染暴发预警敏感性高，疑似医院感染暴发报告率100%；

8
对上周院务会科室提出的问题给予解决及答复。

备注：年度指标未在本表体现；月度指标每月25日前完成。

科室：
时间：
2021年财务科核心指标月落实自查表
时间： 年 月 日 负责人签名：
1、本月未达标项 ；已达标项 ，达标率 ；
2、未完成项目 项， 未完成率 。
3、未完成及达标的主要原因或困难：

序号
项 目
存在问题及管理评价
1
挂号、划价、收费窗口等候时间≤10分钟；

2
窗口投诉率≤日门诊人次的0.5%，且呈下降趋势；

3
各期财务报表完成率100%；

4
确保会计核算、财务报表的准确性；

5
本期应收账款回收率75%；

6
确保资金安全无差错；

7
各种资金支付审批符合流程率100%；

8
财务分析有重点，具有预见性；

9
“三重一大”事项管理到位率100%；

10
对上周院务会科室提出的问题给予解决及答复。

备注：年度指标未在本表体现；月度指标每月25日前完成。

科室：
时间：
2021年人资科核心指标月落实自查表
时间： 年 月 日 负责人签名：
1、本月未达标项 ；已达标项 ，达标率 ；
2、未完成项目 项， 未完成率 。
3、未完成及达标的主要原因或困难：

序号
项 目
存在问题及管理评价
1
人力资源相关统计、报表、资料上报合格率≥90%；

2
人事工作规范审批率100%；

3
人事档案日常保管合格率100%；

4
合理用工，按要求签订、执行、解除劳动合同率100%；

5
招聘计划完成率＞90%；

6
薪酬、福利核算按时完成率≥95%；

7
绩效考核统计重大差错率0，非客观原因造成的员工对考核结果零投诉；

8
医院员工的出勤率≥90%，有月度、季度检查；

9
专业技术资格、职称评定及认定、考评工作按时完成率100%；

10
医院关键岗位的人才流失率小于5%，医院非临聘人员离职率低于20%；

11
对上周院务会科室提出的问题给予解决及答复。

备注：年度指标未在本表体现；月度指标每月25日前完成。
科室：
时间：
2021年医保科核心指标月落实自查表
时间： 年 月 日 负责人签名：
1、本月未达标项 ；已达标项 ，达标率 ；
2、未完成项目 项， 未完成率 。
3、未完成及达标的主要原因或困难：

序号
项 目
存在问题及管理评价
1
当日运行病例中合理用药（特殊及重点药品筛查）监管率≥当月全部入院患者的20%；

2
入院患者资质审查率100%；

3
医疗不良行为（出院违规带药、用药）监管率≥当日患者总数的20%；

4
月终提供医保用药情况分析并对重点科室、重点药物进行追踪记录；

5
异常用药情况随时向医务科及质管办报告；

6
对上周院务会科室提出的问题给予解决及答复。

备注：年度指标未在本表体现；月度指标每月25日前完成。

科室：
时间：
2021年设备科核心指标月落实自查表
时间： 年 月 日 负责人签名：
1、本月未达标项 ；已达标项 ，达标率 ；
2、未完成项目 项， 未完成率 。
3、未完成及达标的主要原因或困难：

序号
项 目
存在问题及管理评价
1
重大医疗设备正常运行率≥98%，有巡查记录；

2
一般仪器设备正常运行率≥95%，有巡查记录；

3
指导科室做好设备的维修及保养，接到设备发生故障报告后设备科人员到达现场时间≤20分钟，提出维修建议并进行指导；

4
相关人员对重点设备维护保养率100%，有维保记录；

5
医用气体管道完好程度监管率100%；

6
各种设备建档完好率100%；

7
购进医疗设备开箱验收、清点、登记程序履行率100%；

8
设备报废程序符合率100%；

9
医疗设备采购程序符合率≥95%；

10
对上周院务会科室提出的问题给予解决及答复。

备注：年度指标未在本表体现；月度指标每月25日前完成。

科室：
时间：
2021年院办、信息科核心指标月落实自查表
时间： 年 月 日 负责人签名：
1、本月未达标项 ；已达标项 ，达标率 ；
2、未完成项目 项， 未完成率 。
3、未完成及达标的主要原因或困难：

序号
项 目
存在问题及管理评价
1
院长信箱每周正常开启并对相关信件登记处理；

2
“三重一大”事项管理到位率100%；

3
院务会精神落实情况检查制度，月抽查科室≥50%；医院重要指令职工知晓率≥85%；

4
院长行政查房制度月落实率≥80%；

5
急诊、各病区、医技科室收费合格率100%；

6
对各科室收费项目合理性巡查率≥每日患者人次的10%；

7
与党群办协同暗访私自收费事件，并按照考核标准做出处罚，投诉、举报处置率100%；

8
计算机终端设备日安全通检率≥30%；

9
医院内网安全防护率100%，日检查有记录；

10
备份系统正常运行、日检查有记录；

11
内网权限操作密码保护无泄露；

12
对上周院务会科室提出的问题给予解决及答复。

备注：年度指标未在本表体现；月度指标每月25日前完成。
科室：
时间：

2021年党群办核心指标月落实自查表
时间： 2021年 4月 25日 负责人签名：梁洪梅
1、本月未达标项1；已达标7项 ，达标率 87.5% ；
2、未完成项目 项、 项， 未完成率 。
3、未完成及达标的主要原因或困难：对窗口患者满意度中有五项未达标，医务人员服务意识不够，病人对治疗效果期望值高，有待进一步监督、检查、促进该五项的提高。

序号
项 目
存在问题及管理评价
1
对窗口科室的劳动纪律检查有周检查记录，周检查范围≥所有科室的20%；
医保科窗口女职工头发没有按规范处置，收费处没有及时摆放个人桌台。
2
对窗口服务人员因服务态度引发的投诉有记录与分析，考评会议有处理意见
本月无窗口科室服务态度的投诉。
3
门诊及住院患者现场实查满意度≥70%；

本月对门诊11项服务满意度调查，有5项满意度≥70%，满意度前两位的分别是导医服务和门诊收费；后两位分别是治疗室人员和B超、彩超室人员服务态度。
4
内部职工合理诉求解答回复率100%；

本月无职工到党群办诉求。
5
与院办协同暗访私自收费事件，并按照考核标准做出处罚，投诉、举报处置率100%；
本月无私自收费被投诉案例
6
投诉管理。投诉登记规范、记录事项明确、完整；日回复时限内完结率≥80%；对每月投诉情况有数据、图表分析，能客观反映投诉的类别与原因；出院病人病房 回访监管率≥95%；
本月无投诉，投诉管理问题，2021年千佛医院王红亿教授讲课是强调，投诉属于不良事件，应归口管理；出院病人 回访监管率≥95%。
7
上交红包退回率100%，有记录；
红包退回率100%，接受、退回流程中均有而以上人员签名。
8
对上周院务会科室提出的问题给予解决及答复。
院务会提出的问题以及时给予解决
备注：年度指标未在本表体现；月度指标每月25日前完成。
科室：
时间：

2021年总务科核心指标月落实自查表
时间： 年 月 日 负责人签名：
1、本月未达标项 ；已达标项 ，达标率 ；
2、未完成项目 项， 未完成率 。
3、未完成及达标的主要原因或困难：

序号
项 目
存在问题及管理评价
1
水、电、暖设施安全性周巡查监管率≥80%，有记录；

2
水、电、暖维修次到位时间≤20分钟，有记录；

3
保修项目当日到位率≥95%，有记录；

4
节能降耗管理周巡查监管率≥70%，医院单位面积（床位）能源及水资源消耗呈下降趋势；

5
对保洁公司周监管巡查率≥80%，门诊、病房内外环境整洁无烟头，有巡查记录；

6
当日重点部位消防安全巡检率100%；当日一般消防部位巡检率≥80%，无火灾事故出现；

7
院内急救与消防通道畅通；

8
消防安全培训每年1~2次，有记录；

9
对保安人员监管到位率100%，不得出现保安人员离岗行为；

10
对上周院务会科室提出的问题给予解决及答复。

备注：年度指标未在本表体现；月度指标每月25日前完成。
科室：
时间：

住院诊疗管理与持续改进督导检查表
检查科室： 检查日期： 考核月份：检查部门：
项目
标准与要求
一、病情评估
1、对每位患者进行病情评估、评估时限、资质、重点范围：□是□否。2、病情变化时评估：□是□否。3、出院时评估：□是□否。4、病历中有病情评估记录：□有□无。5、根据评估情况制定诊疗方案：□是□否。6、科室有开展患者病情评估培训的记录：□有□无。
二、合理检查、诊断、治疗、使用药物
1、诊疗指南/规范：□有□无、药物临床应用指南：□有□无。2、遵循临床各种检查适应症：□是□否。3、临床治疗规范：□是□否。4、有创检查前履行书面告知：□是□否。5、对重要检查结果有分析记录：□是□否。6、对医务人员进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南培训，有记录：□有□无。
三、抗菌药物应用
1、抗菌药物相关制度：□有□无。2、抗菌药物权限授权：□有□无。3、符合使用指征：□是□否。2、执行分级管理：□是□否。3、抗菌药物选择合理：□是□否。4、抗菌药物使用疗程规范：□是□否。5、联合用药指征明确：□是□否。6、标本送检：□是□否。
四、激素类药物使用规范
1、有激素类药物临床应用指导原则：□有□无。2、适应症及给药方案是否合理：□是□否。3、有用药评价记录：□是□否。4、有无激素类药物滥用：□是□否。
五、临床输血及血液制剂使用规范
1、有血液制品临床应用指导原则：□有□无。2、登记本有登记：□有□无。3、输血适应症明确：□是□否。4、输血单填写完整规范：□是□否。5、输血病程记录规范：□是□否。6、输血效果评价：□有□无。7、大量输血严格按审批制度执行：□是□否。8、交接、查对工作规范：□是□否。
六、住院诊疗质量管理
1、成立诊疗小组：□是□否。2、诊疗计划或方案有上级医师评价与审核签字：□有□无。3、诊疗计划或方案与患者沟通：□是□否。4、各级医师熟悉岗位职责与技能要求：□是□否。5、科室质控小组对诊疗质量监管：⑴每月有检查记录：□有□无 ⑵定期分析总结（每季度）：□有□无 ⑶改进措施：□有□无
七、会诊制度
1、院内会诊相关制度与流程得到落实：□是□否。2、会诊时限符合：□是□否。3、会诊单填写符合规范：□是□否。4、会诊登记本有无登记：□有□无5、病程记录有会诊意见及执行情况的记录：□是□否。6、医师外出会诊严格外出会诊规定执行：□是□否。
八、出院指导与随访
1、有出院患者指导和随访制度：□是□否。2、对需要随访的出院患者进行随访并登记：□是□否。3、随访时间按规定执行、汇总表上交及时：□是□否。4、首次随访由经治患者的医师及其上级医师负责：□是□否。5、对出院患者指导包括服药指导、营养指导、康复训练、生活和工作中注意事项：□是□否。6、为患者相应的社区医师提供治疗建议方案：□是□否。
九、医患沟通

1、人员熟悉医患沟通制度：□是□否。2、履行告知义务，包括入院、住院期间、出院是告知：□是□否。3、书面沟通内容、医患双方签字完整规范：□是□否4、有患者授权委托书：□是□否。
十、出院小结
1、出院小结记录主要内容完整：□是□否。2、出院小结有责任医师签名3、出院记录内容告知：□是□否。4、出院小结记录内容与住院病历内容一致：□是□否。5、出院小结≥95%符合规范：□是□否。
十一、平均住院日
1、科室有缩短平均住院日的具体措施：□有□无。2、有相关的措施培训：□有□无。3、相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求：□是□否。4、应用“临床路径”控制患者平均住院日：□是□否。5、平均住院日达到设定控制目标：□是□否。
十一、住院时间超30天
1、熟悉住院时间超30天患者的相关管理规定：□是□否。；2、住院时间超30天患者作为大查房重点，有评价分析记录：□是□否。3、及时填报上报表：□是□否。4、科内登记本登记齐全：□是□否。
十二、病历书写
1、医师对病历书写基本规范知晓率为100%：□是□否。2、有科室病历质控人员：□有□无。3、有定期开展科室病历质控的工作记录：□有□无。4、甲级病历率≥90%：□是□否。5、无丙级病历。□是□否。6、科室病历书写规范培训：□有□无。
十三、质量与安全管理小组
1、科室质量与安全管理组织健全，科主任为科室质量与安全管理的第一责任人：□是□否。2、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录：□是□否。3科室有质量与安全管理的培训与教育记录：□有□无4、各质控组定期进行质控自查并有记录：□是□否。
十四、科室质量与安全指标与分析
1.科室有明确的质量与安全指标并有登记，包括：（1）住院重点疾病的总例数：□有□无（2）死亡例数：□有□无（3）两周再住院：□有□无（4）一个月内再住院：□有□无（5）非预期手术例数：□有□无（6）患者安全类指标：□有□无（7）单病种质量监测指标：□有□无（8）合理用药监测指标：□有□无2、各科室对本科室的质量与安全有：⑴指标：□有□无⑵分析：□有□无⑶改进措施：□有□无
十五、质量与安全管理小组
1、科室质量与安全管理组织健全，科主任为科室质量与安全管理的第一责任人：□是□否。2、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录：□是□否。3科室有质量与安全管理的培训与教育记录：□有□无4、各质控组定期进行质控自查并有记录：□是□否。
主要
存在问题：

医务科 年 月 日
科室
整改措施：

科主任：年 月 日
效果评价：

医务科 年 月 日

2021年培训计划表
医务科
序
培训内容
主讲人
学时
参加人员
培训时间
地点
1
工作过程中安全保护
杨玲
2
全体人员

医务科
办公室
2
规范病填写案首页

3
病案质量持续改进

4
病历上架装订及复印等过程存在的问题

5
手术分级的相关管理问题

6
归档病历存在的问题

7
落实医疗核心制度

8
医疗质量管理办法

9

10

11

12