心理测试量表.doc

调

查

资

料

2021.3
目录

1. 知情同意书
2. 一般资料调查表
3. 艾森克人格问卷简式量表中国版（EPQ-RSC）
4. 儿童期虐待问卷（CTQ-28F）
5. 抑郁症筛查量表（PHQ-9）
6. 焦虑症筛查量表（GAD-7）
7. 心境障碍问卷（MDQ）
8. MINI---自杀风险评估

知情同意书

尊敬的受试者：
您好，非常感谢您能参与此项调查研究，以下是对本研究的介绍：
为什么要开展本项研究？
国内外较多流行病学调查均显示，各类物质依赖人群（如海洛因、冰毒、可卡因、大麻、酒精等）存在精神疾病的比例远高于普通人群。如美国的机构调查显示，在物质使用障碍治疗机构中，有50％-70%的个体患有精神障碍，其中最多的是抑郁障碍和焦虑障碍。物质依赖与精神障碍共病率高的原因非常复杂，二者可能具有共同的遗传因素和脑病理机制。无论如何，精神障碍的存在，都会增加物质依赖人群治疗的复杂性，导致治疗效果和预后较差，医疗负担增加，病情复发、自杀风险增加。因此，对各类物质依赖人群进行精神障碍和心理特征的调查和评估，并给予及时的干预和治疗，将会提高其心理健康，降低再次物质滥用和依赖的可能性。
该研究是怎样进行的？
本研究将采用自制问卷调查您的一般情况，包括年龄、婚姻状况、受教育情况等。同时，采用艾森克人格问卷（EPQ）评估人格特征，采用儿童期虐待问卷（CTQ-SF）评估童年生活经历，采用抑郁筛查量表（PHQ-9）、焦虑筛查量表（GAD-7）、心境障碍问卷（MDQ）评估抑郁和焦虑等情绪，并通过MINI量表评估自杀风险等。
参加该研究将如何影响我的生活？
您可能会觉得这些访视和调查会带来不便，并且需要特殊的时间安排。我们衷心希望您能配合本研究的进行。
我参加此研究会有什么风险和不良反应？
本研究只需要您填写一些调查问卷及接受量表测评，理论上不会对您的躯体带来风险及不良反应。
从此研究中我能得到什么利益？
本研究通过问卷和量表评估受试人群的精神疾病和心理特征的状况，以便给予及时的干预和治疗，以期促进其心理健康，降低再次物质滥用和依赖的可能性。
我的个人信息是保密的吗？
您的记录将保存在本机构，研究者、研究主管部门、伦理委员会将被允许查阅您的医疗记录。任何有关本项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。
关于您的个人和医疗信息将对外保密，且被保管在安全可靠的地方。
当您签署了这份知情同意书，代表您同意您的个人和医疗信息被用于上述所描述的场合。

受试者同意声明：
我已经阅读了上述有关本研究的介绍，对参加本研究可能产生的风险和受益充分了解。我是自愿同意参加本文所介绍的临床研究。

受试者/法定监护人签名：日期：

研究者声明：我确认已向患者解释了本研究的详细情况，特别是参加本研究可能产生的风险和收益。

研究者签名:日期：

受试者一般情况调查表

姓名：

性别：
年龄：
民族：

学历：
职业：
婚姻状况：（在您的选择下打“√”）
A:已婚或同居， B：离异或丧偶， C：未婚
首次使用成瘾物质的年龄及总共年限：

使用成瘾物质的种类：

首次使用成瘾物质的动机：（在您的选择下打“√”）
A：缓解苦闷或烦恼，B：寻找新奇或刺激，C：赌气，D：止痛，
E:被教唆、被骗、被强迫或同伴压力
首次使用成瘾物质的感受：（在您的选择下打“√”）
A：没感觉，B：难受，C：既难受又欣快，D：欣快
使用成瘾物质的方式：（在您的选择下打“√”）
A:烫吸，B：肌肉注射，C：静脉注射

现在是否患有躯体疾病?（在您的选择下打“√”）
A:没有， B:有，是何种躯体疾病：

家族里其他成员是否患有精神障碍或物质依赖情况? （在您的选择下打“√”）
A:没有， B:有，和您的血缘关系是：

强制戒毒次数：

注：成瘾物质主要包括，海洛因、冰毒、可卡因、K粉、摇头丸、大麻、酒精等。
艾森克人格问卷简式量表中国版(EPQ-RSC)
请回答下列问题。回答“是”时，就在“是”上打“√”；回答“否”时就在“否”上打“√”。每个答案无所谓正确与错误。这里没有对你不利的题目。请尽快回答，不要在每道题目上太多思索。回答时不要考虑应该怎样，只回答你平时是怎样的。
1
你的情绪是否时起时落？
是 □ 否 □
2
当你看到小孩（或动物）受折磨时是否感到难受？
是 □ 否 □
3
你是个健谈的人吗？
是 □ 否 □
4
如果你说了要做什么事，是否不论此事可能如果不顺利你都总能遵守诺言？
是 □ 否 □
5
你是否会无缘无故地感到“很惨”？
是 □ 否 □
6
欠债会使你感到忧虑吗？
是 □ 否 □
7
你是个生机勃勃的人吗？
是 □ 否 □
8
你是否曾贪图过超过你应得的分外之物？
是 □ 否 □
9
你是个容易被激怒的人吗？
是 □ 否 □
10
你会服用能产生奇异或危险效果的药物吗？
是 □ 否 □
11
你愿意认识陌生人吗？
是 □ 否 □
12
你是否曾经有过明知自己做错了事却责备别人的情况？
是 □ 否 □
13
你的感情容易受伤害吗？
是 □ 否 □
14
你是否愿意按照自己的方式行事，而不愿意按照规则办事？
是 □ 否 □
15
在热闹的聚会中你能使自己放得开，使自己玩得开心吗？
是 □ 否 □
16
你所有的习惯是否都是好的？
是 □ 否 □
17
你是否时常感到“极其厌倦”？
是 □ 否 □
18
良好的举止和整洁对你来说很重要吗？
是 □ 否 □
19
在结交新朋友时，你经常是积极主动的吗？
是 □ 否 □
20
你是否有过随口骂人的时候？
是 □ 否 □
21
你认为自己是一个胆怯不安的人吗？
是 □ 否 □
22
你是否认为婚姻是不合时宜的，应该废除？
是 □ 否 □
23
你能否很容易地给一个沉闷的聚会注入活力？
是 □ 否 □
24
你曾毁坏或丢失过别人的东西吗？
是 □ 否 □
25
你是个忧心忡忡的人吗？
是 □ 否 □
26
你爱和别人合作吗？
是 □ 否 □
27
在社交场合你是否倾向于呆在不显眼的地方？
是 □ 否 □
28
如果在你的工作中出现了错误，你知道后会感到忧虑吗？
是 □ 否 □
29
你讲过别人的坏话或脏话吗？
是 □ 否 □
30
你认为自己是个神经紧张或“弦绷得过紧”的人吗？
是 □ 否 □
31
你是否觉得人们为了未来有保障，而在储蓄和保险方面花费的时间太多了？
是 □ 否 □
32
你是否喜欢和人们相处在一起？
是 □ 否 □
33
当你还是个小孩子的时候，你是否曾有过对父母耍赖或不听话的行为？
是 □ 否 □
34
在经历了一次令人难堪的事之后，你是否会为此烦恼很长时间？
是 □ 否 □
35
你是否努力使自己对人不粗鲁？
是 □ 否 □
36
你是否喜欢在自己周围有许多热闹和令人兴奋的事情？
是 □ 否 □
37
你曾在玩游戏时作过弊吗？
是 □ 否 □
38
你是否因自己的“神经过敏”而感到痛苦？
是 □ 否 □
39
你愿意别人怕你吗？
是 □ 否 □
40
你曾利用过别人吗？
是 □ 否 □
41
你是否喜欢说笑话和谈论有趣的事？
是 □ 否 □
42
你是否时常感到孤独？
是 □ 否 □
43
你是否认为遵循社会规范比按照个人方式行事更好一些？
是 □ 否 □
44
在别人眼里你总是充满活力的吗？
是 □ 否 □
45
你总能做到言行一致吗？
是 □ 否 □
46
你是否时常被负疚感所困扰？
是 □ 否 □
47
你有时将今天该做的事情拖到明天去做吗？
是 □ 否 □
48
你能使一个聚会顺利进行下去吗？
是 □ 否 □

PHQ-9抑郁症筛查量表

在过去的两周里, 您生活中有多少时候受到以下问题困扰？（在您的选择下打“√”）
序号
项 目
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
1
做事时提不起劲或没有兴趣
0
1
2
3
2
感到心情低落, 沮丧或绝望
0
1
2
3
3
入睡困难、睡不安或睡得过多
0
1
2
3
4
感觉疲倦或没有活力
0
1
2
3
5
食欲不振或吃太多
0
1
2
3
6
觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望
0
1
2
3
7
对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时
0
1
2
3
8
行动或说话速度缓慢到别人已经察觉？或刚好相反——变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去
0
1
2
3
9
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
0
1
2
3

总分=＿＿＿＿﹦﹝＿＿＿﹢＿＿＿﹢＿＿＿﹞

GAD-7焦虑症筛查量表

在过去的两周里, 您生活中有多少时候受到以下问题困扰？（在您的选择下打“√”）
序号
项 目
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
1
感到不安、担心及烦躁

0
1
2
3
2
不能停止或无法控制担心

0
1
2
3
3
对各种各样的事情担忧过多 

0
1
2
3
4
很紧张，很难放松下来

0
1
2
3
5
非常焦躁，以至无法静坐

0
1
2
3
6
变得容易烦恼或易被激怒

0
1
2
3
7
感到好像有什么可怕的事会发生

0
1
2
3

总分=＿＿＿＿﹦﹝＿＿＿﹢＿＿＿﹢＿＿＿﹞

心境障碍问卷（MDQ）

您是否曾经有一段时间与平时不一样，并且在那段时间里有下列表现（请在“是”或“否”中打√） 
序号
项 目
是
否
1
您感到非常好或非常开心，但其他人认为与您平时的状态不一样，或者还由于这种特别开心、兴奋而带来麻烦？

2
您容易发脾气，经常大声指责别人、或与别人争吵或打架？

3
您比平时更自信？

4
您睡觉比平时少，而且也不想睡？

5
您话比平时多，或说话速度比平时快？ 

6
您觉得脑子灵活、反应比平时快，或难以减慢您的思维？

7
您很容易被身边的事物分散注意力，难集中注意力或难专注于一项工作？ 

8
您的精力比平时好？ 

9
您比平时积极主动，或比平时做了更多的事情？

10
您比平时喜欢社交或外出，如在半夜仍给朋友打 ？

11
您的性欲比平时强？

12
您做了一些平时不会做的事情，别人认为那些事情有些过分、愚
蠢或冒险？

13
您花钱太多，使自己或家庭陷入困境？

MINI——自杀风险评估

在最近一个月内，您是否有下列表现（请在“是”或“否”中打√）
序号
项 目
是
否
1
你是否觉得死了会更好或者希望自己已经死了？

2
你是否想要伤害自己？

3
你是否想到自杀？

4
你是否有自杀计划？

5
你是否有过自杀未遂的情况？

6
在你一生中：你曾经有过自杀未遂的情况吗？

总分：

心理弹性量表（CD-RISC）

指导语：下表是用于评估心理弹性水平的自我评定量表。请根据过去一个月您的情况，对下面每个阐述，选出最符合你的一项。注意回答这些问题没有对错之分。

序号
题目
从来不
很少
有时
经常
一直如此
1
我能适应变化
0
1
2
3
4
2
我有亲密、安全的关系
0
1
2
3
4
3
有时，命运或上帝能帮忙
0
1
2
3
4
4
无论发生什么我都能应付
0
1
2
3
4
5
过去的成功让我有信心面对挑战
0
1
2
3
4
6
我能看到事情幽默的一面
0
1
2
3
4
7
应对压力使我感到有力量
0
1
2
3
4
8
经历艰难或疾病后，我往往会很快恢复
0
1
2
3
4
9
事情发生总是有原因的
0
1
2
3
4
10
无论结果怎样，我都会尽自己最大努力
0
1
2
3
4
11
我能实现自己的目标
0
1
2
3
4
12
当事情看起来没什么希望时，我不会轻易放弃
0
1
2
3
4
13
我知道去哪里寻求帮助
0
1
2
3
4
14
在压力下，我能够集中注意力并清晰思考
0
1
2
3
4
15
我喜欢在解决问题时起带头作用
0
1
2
3
4
16
我不会因失败而气馁
0
1
2
3
4
17
我认为自己是个强有力的人
0
1
2
3
4
18
我能做出不寻常的或艰难的决定
0
1
2
3
4
19
我能处理不快乐的情绪
0
1
2
3
4
20
我不得不按照预感行事
0
1
2
3
4
21
我有强烈的目的感
0
1
2
3
4
22
我感觉能掌控自己的生活
0
1
2
3
4
23
我喜欢挑战
0
1
2
3
4
24
我努力工作以达到目标
0
1
2
3
4
25
我对自己的成绩感到骄傲
0
1
2
3
4

心理弹性量表(Connor—Davidson resilience scale，CD—RISC)，原问卷包含25个项目，采用里克特氏5点量表评定法，从0～4表示完全不是这样、很少这样、有时这样、经常这样、几乎总是这样。该量表包含3个因子，即坚韧性、力量和乐观性。通过在不同人群中施测，具有良好的信度和效度，CD—RISC量表对于心理弹性的预测效力已得到公认，应用较为广泛。
Connor和Davidson的5因素分法（2003）：
F1 个人能力的概念、高标准、坚韧性：10、11、12、16、17、23、24、25
F2相信本能、容忍消极影响、抗压力：6、7、14、15、18、19、20
F3积极接受改变、安全关系：1、2、4、5、8
F4 控制：13、21、22
F5 宗教影响：3、9
DEVELOPMENT OF A NEW RESILIENCE SCALE:THECONNOR-DAVIDSON RESILIENCE SCALE (CD-RISC)

张建新，余肖楠的3维度分法（2007）：
坚韧性：11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、22、23、
力量性：1、5、7、8、9、10、24、25
乐观性：2、3、4、6
FACTORANALYSISANDPSYCHOMETRICEVALUATIONOFTHECONNOR-DAVIDSONRESILIENCESCALE(CD-RISC)WITHCHINESEPEOPLE

心理痛苦量表
科别 床号 姓名 年龄 住院号 诊断
亲爱的患友，您好：感谢您对我院的支持和信任，我院全体医护人员衷心祝您早日康复！下面请认真填写这份问卷，如实告诉我们什么原因或者哪里的不舒服使您感到痛苦，以及痛苦的程度。我们会尽量减轻您的痛苦，给予您更多的人文关怀。
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

没有痛苦极度痛苦
下面请选择最符合您近一周所经历的平均痛苦水平的数字上画“√”
接下来，请指出下列哪些选项是引起您痛苦的原因？并在该项目前打“√”
实际问题
□无时间精力照顾孩子/老人
□无时间精力做家务
□经济问题
□交通出行
□工作/上学
□周围环境
身体问题

□ 外表/形体
□ 洗澡/穿衣
□ 呼吸
□ 排尿改变
□ 排便改变（便秘、腹泻）
□ 进食
□ 疲乏
□ 水肿
□ 发烧
□ 头晕
□ 消化不良
□ 口腔不适
□ 恶心
□ 鼻子干燥/充血
□ 疼痛
□ 性
□ 皮肤干燥
□ 手/脚麻木
□ 身体活动受限制
交往问题
□ 与孩子/老人相处
□ 与伴侣相处
□ 与亲友相处
□ 与医护人员相处
情绪问题

□ 抑郁
□ 恐惧
□ 孤独
□ 紧张
□ 悲伤
□ 担忧
□ 对日常活动丧失兴趣
□ 睡眠问题
□ 记忆力下降
□ 注意力不集中
□ 其他问题：______________
信仰/宗教问题
□ 信仰/宗教问题

痛苦得分及护理措施
日期
痛苦得分
护理措施
护士签名

护理部 2021年5月19日