麻醉医师定期能力评价再授权表》《麻醉资质授权申请表》.doc

麻醉医师定期能力评价再授权表》《麻醉资质授权申请表》
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息县人民医院
麻醉医师定期能力评价与再授权表
（年度）
医师基本信息
姓名

性别

专业技术职称及取得时间

医师资格证书号码

医师执业证书号码

麻醉医师所属分级级别

评价指标
评价周期：年月至年月
完成本级别麻醉种类80%以上
是（）否（）
承担本级别麻醉时间是否满2年
是（）否（）
在上级医师指导下完成上一级麻醉例数大于5例
是（）否（）
有无越级麻醉
有（）无（）
有无医疗事故及纠纷发生
有（）无（）
考评结果
合格（）
是否同意再授权同级别手术麻醉
是（）否（）
是否同意晋升上一级别麻醉
是（）否（）
不合格（）
是否再授权同级别麻醉
是（）否（）
是否降低麻醉级别
是（）否（）
麻醉科主任意见：年月日
医务科意见：年月日
医院质量管理委员会意见：年月日
注：本表一式二份，科室留存一份，医务科备案一份
息县人民医院
麻醉资质授权申请表
（年度）
姓名

性别

职称

申请麻醉级别

申请理由：

申请人签名年月日
科室意见：

科主任签名年月日
医务科意见：

盖章年月日
医院质量管理委员会意见：

年月日

XX市人民医院
医师手术权限申请表
科室

医师姓名

职称

参加工作时间

取得执业医师资格时间

申请开展手术级别
□ 一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级
个人能力介绍：

申请人签名：

年 月 日
科室医疗质量与安全管理小组意见：

签名：

年 月 日
医院医疗质量与安全管理委员会意见：

签名：

年 月 日
此表一式两份，一份科室留存，一份医务科备案。

XX市人民医院
手术医师（住院医师）资质考核表
医师姓名

职称

任职年限

申请等级

一年内有无
医疗纠纷
□无 □有
一年内有无非计划再次手术
□无
□有（□医源性 □非医源性）
考评项目
考评要点
得分
近一年工作量（10分）
主刀 例，第一助手 例； 级以上手术 例。以本次本专业参加考核人员平均手术量为标准进行统计，达到不扣分，少3例扣1分。

手术适应证
（10分）
诊疗原则正确5分；诊断明确2分；治疗方案充分3分。查入院、首程、上级医师查房记录：诊断含混或遗漏、诊疗计划不全面、临床思路不成熟的酌情扣分，漏主要诊断、有手术禁忌证的不得分。

术前讨论
（10分）
诊断要点清晰5分；难度估计及风险预案充分5分。查术前小结和讨论：有缺陷酌情扣分，无讨论意见、风险预案缺主要项或术前小结缺项、缺审签的不得分。

术前准备
（10分）
医嘱规范4分；检查结果完整2分；同意书及审签字规范4分。有缺陷（如结果未回等）酌情扣分，检查缺主要项、同意书缺审签字不得分。

手术操作
（20分）
动作规范5分；操作准确5分；技术熟练5分；流程熟悉5分。观看手术全过程：有缺陷酌情扣分，有基本原则错误、因错误操作导致严重影响手术的不得分。

无菌观念
（10分）
洗手程序正确5分；手术消毒彻底5分。考核手术全过程：有缺陷酌情扣分，无菌操作原则性错误、洗手消毒时动作有缺陷且不接受意见、消毒范围不够的不得分。

注意事项
（10分）
手术体位4分、术野暴露4分、器械选择2分等能满足手术需要。考核手术全过程：注意力分散、工作态度不严谨、流程思路不清晰的酌情扣分。

术后处理
（10分）
术后医嘱规范5分，术后记录完整5分。查病历：缺主要项不得分，记录有缺陷酌情扣分。

抗菌素使用
（10分）
严格掌握抗菌素应用原则5分，抗菌素使用、时机、剂量合理3分，抗菌素选择合理2分。查病历、医嘱：原则性错误不得分，有缺陷酌情扣分。

总得分

科室医疗质量与安全管理小组意见：
□不同意申报 □同意申报
科室医疗质量与安全管理小组组长签字：
年 月 日
此表一式两份，一份科室留存，一份上报医务科备案。
手术医师（住院医师）完成本级别手术例数汇总
（请填写本人手术权限内的具有代表性的手术）
手术等级
手术名称
例数
住院号

可加附页

XX市人民医院
手术医师（主治医师）资质考核表
医师姓名

职称

任职年限

申请等级

一年内有无
医疗纠纷
□无 □有
一年内有无非计划再次手术
□无
□有（□医源性 □非医源性）
考评项目
考评要点
得分
近一年工作量（25分）
主刀 例，第一助手 例； 级以上手术 例。以本次本专业参加考核人员平均手术量为标准进行统计，达到不扣分，少3例扣1分。

手术适应证
（25分）
诊疗原则正确5分；诊断明确2分；治疗方案充分3分。查入院、首程、上级医师查房记录：诊断含混或遗漏、诊疗计划不全面、临床思路不成熟的酌情扣分，漏主要诊断、有手术禁忌证的不得分。

手术操作
（25分）
动作规范5分；操作准确5分；技术熟练5分；流程熟悉5分。观看手术全过程：有缺陷酌情扣分，有基本原则错误、因错误操作导致严重影响手术的不得分。

术后处理
（25分）
术后医嘱规范5分，术后记录完整5分。查病历：缺主要项不得分，记录有缺陷酌情扣分。

总得分

完成最高权限典型手术例数汇总
手术等级
手术名称
例数
住院号

科室医疗质量与安全管理小组意见：

□不同意申报 □同意申报

科室医疗质量与安全管理小组组长签字：
年 月 日
此表一式两份，一份科室留存，一份医务科备案。

XX市人民医院
手术医师（副主任医师、主任医师）资质考核表
医师姓名

职称

任职年限

申请等级

一年内有无
医疗纠纷
□无 □有
一年内有无非计划再次手术
□无
□有（□医源性 □非医源性）
考评项目
考评要点
近1年工作量
主刀 例，第一助手 例； 级以上手术 例。
完成最高权限典型手术例数汇总
手术等级
手术名称
例数
住院号

科室医疗质量与安全管理小组意见：

□不同意申报 □同意申报

科室医疗质量与安全管理小组组长签字：

年 月 日
此表一式两份，一份科室留存，一份医务科备案。

XX市人民医院
手术医师定期能力评价与再授权表
科室

姓名

取得执业医师资格时间

专业技术职称

取得时间

聘任时间

完成本级别手术类别及例数

在上级医师指导下完成上一级别手术例数

有无医疗事故
及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因

考评结果
□ 合 格
□ 不合格
是否同意再授权
同级别手术
是否同意晋升
上一级别手术
是否同意再授权
同级别手术
是否降低
手术级别

科室医疗质量与安全管理小组意见：

签名：

年 月 日
医务科意见：

签名：

年 月 日
医院医疗质量与安全管理委员会意见：

签名：

年 月 日
说明：此表适用于各级医院等级评审，为根据2021年新标准编辑修订。美观且标准，高端大气上档次，瞬间提升你的B格！
此表一式两份，一份科室留存，一份医务科备案。
西昌市人民医院麻醉效果评定表（麻醉科科内存档）
日期： 患者姓名： 年龄： 住院号： 手术名称：
效果评级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级

全身麻醉
诱导期
麻醉诱导平稳、无躁动、无呛咳及血液动力学的变化，插管顺利无损伤
麻醉诱导时稍有呛咳和血流动力学的改变
麻醉诱导经过不平稳，插管有呛咳、躁动，血液动力学不稳定，应激反应强烈

维持期
麻醉维持期深浅适度，既无明显的应急反应，又无呼吸循环的抑制，肌松良好，为手术提供良好的条件
麻醉维持期深度掌握不够熟练，血液动力学有改变，肌松尚可，配合手术欠理想
麻醉维持期深浅掌握不熟练，致使应激反应激烈，呼吸和循环的抑制或很不稳定，肌松不良，配合手术勉强。

麻醉结束
麻醉结束，苏醒期平稳，既没有过早或过迟苏醒，呼吸和循环各项监测正常，肌松恢复良好，拔管恰当，无不良反应
麻醉结束缝皮时病人略有躁动，血压和呼吸稍有不平稳
麻醉结束，病人苏醒冗长伴有呼吸抑制或缝皮时病人躁动、呛咳；被迫进行拔管，
拔管后呼吸恢复欠佳

椎管内麻醉
麻醉完善、无痛、肌松良好、安静，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学保持相对稳定
麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，有内脏牵引痛，需用镇静剂，血流动力学有波动。（非病情所致）
麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，呻吟躁动，辅助用药后，情况有改善，但不够理想，勉强完成手术
需改用其他麻醉方法，才能完成手术

神经阻滞
阻滞范围完善，病人无痛、安静，肌松满意，为手术提供良好条件
阻滞范围欠完善，肌松效果欠满意，病人有疼痛表情
阻滞范围不完善，疼痛较明显，肌松效果较差，病人出现呻吟、躁动，辅助用药后，情况有所改善，但不够理想，勉强完成手术
麻醉失败，需改用其他麻醉方法后才能完成手术

有无并发症
无并发症
出现难以防止的轻度并发症
产生严重并发症

西昌市人民医院麻醉效果评定流程
住院患者手术结束，当班麻醉医师填写评定表
由医疗质量与安全控制小组每月进行麻醉效果评定
医务科进行不定期督导
进行分析评价总结，提出改进措施，科主任督促改进
医务科复查整改情况，对麻醉效果进行再次评估，促进工作的持续改进

西昌市人民医院麻醉科麻醉效果检查单
科室
麻醉科
检查日期

检查内容

检查部门：麻醉科质控小组
所出现问题

检查部门：麻醉科质控小组
出现问题的原因分析

讨论部门：麻醉科
改进措施（科室意见）

负责人：
改进效果

复查部门：麻醉科质控小组
由麻醉科质控小组为麻醉科麻醉效果评定小组，负责对本科室麻醉效果工作进行定期评定，每月一次。医务科定期对麻醉效果工作进行不定期检查、督导，对存在的问题督促整改。
检测中心人员能力评价和确认授权表
表单编号：
人员基本信息（申请人填写）
人员姓名

年龄

最高学历

所学专业（所有）

参加工作年限

从事测试有关年限

所在实验室

申请授权的岗位

人员能力评价（技术负责人评价）
序号
评价项目
能力评价
证据/说明/备注
（可以从教育背景、工作经历、接受培训、实操考核等方面引述证据或说明）
S
NI
U
N/A
1
理解和掌握与测试对象有关的行业背景、专业技术知识（技术原理、工艺实现技术等）。

2
理解和掌握与测试项目有关的检测技术、优秀实践和技术发展趋势。

3
理解和掌握与测试项目相关的国际、国内、行业标准。

4
熟练掌握与测试对象有关的检测方法和工作程序。

5
熟练操作仪器设备完成检测任务。

6
熟悉检测报告的编制要求，熟悉检测报告的审查要点。

7
熟悉实验室运作流程。

8
熟悉实验室质量控制制度。

9
熟悉ISO17025标准相关要求，以及在本检测中心的应用。

10
熟悉CNAS认可相关要求，包括认可标识的使用要求。

评价人： 评价时间： .
确认授权（中心主任签署）
基于上述能力评价的结论，兹授权姓名作为本检测中心岗位从事工作名称工作。行使本中心质量管理体系文件所赋予该岗位的职权。
授权期限从授权日起两年。
授权人： 授权时间： .
注：S-Satisfactory满意 NI-Need Improvement有待提高 U-Unsatisfactory不满意 N/A-Not applicable不适用