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身体健康申报表
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身体健康申报表

旅游线路及编号九寨沟4-15日自由行·成都中转四飞 赠九寨接机旅游者出团时间 2013年09月10日
旅游者姓名
王素荣
性别
女
民族
中国大陆
出生年月日
1943-08-06
身份证

联系

本社安全告知

1.旅游者参加西藏等高原地区旅游或风险旅游项目（包括但不限于：游泳、浮潜、冲浪、漂流等水上活动以及骑马、攀岩 、登山等高风险的活动）或患有下列身体健康状况(1)所列病情的，须在报名前自行前往医疗机构体检后，填写书面承诺确保自身身体条件能够完成本次旅游活动，如由于自身身体原因在旅游中造成不适或人身意外及任何不良后果，均由本人承担全部责任；
2.旅游者须保证提供的身体健康状况真实，如隐瞒由本人承担全部责任；
3.旅游者系 70岁以上（含70岁）参加旅游,应有亲属同意，非单人出行；
4.旅行社已经给予旅游者出游安全提示。（旅行社已经提示并劝阻不符合上述条件的旅游者不要参加旅游活动，但如旅游者坚持参加旅游活动，由此造成任何人身意外及不良后果将由旅游者本人全部承担）。

身体健康状况(旅游者填写)
填写前请详阅上述安全告知，根据身体实际情况如有请选择打钩
(1)恶性肿瘤□心血管病□高血压□呼吸系统疾病□ 癫痫□怀孕□
精神疾病□身体残疾□糖尿病□传染性疾病□慢性疾病健康受损□
（上述打钩的须自行前往医疗机构体检后，填写承诺确保自身身体条件能
够完成旅游活动）：本人承诺：。
(2)本人承诺身体健康完全适宜出行旅游□

旅游者对上述内容均仔细阅读、完全理解明白无异议后，确保自身身体条件能够完成旅游活动，亲笔确认签名（盖章）：
70岁以上（含70岁）旅游者的直系亲属，对上述内容均仔细阅读、完全理解明白无异议后，如同意旅游者出行的亲笔确认签名（盖章）：
(请注明与旅游者关系)
以 下 各 栏 由 旅 行 社 工 作 人 员 填 写
服务网点名称

旅行社经办人

幼儿入园身体健康登记表
幼儿姓名
班级
性别
出生年月
入园日期
有无病史（心脏病、癫痫、过敏等）
家长签字
备注

幼儿入园身体健康登记表

逊河镇中心幼儿园
附件2：
泸州市纳溪区健康家庭建设指导标准（试行）

一级指标
二级
指标
分值
指标内容
备注
一、健康环境（30分）
物质
环境
3
1.家庭室内、房前房后及周围环境整洁卫生、绿化环保，空气新鲜，安祥幽静。

3
2.家庭改厕改水，建造卫生整洁的厕所环境，确保饮用水安全、卫生。

3
3.家庭房屋居室布置协调、明朗，家具、物品摆放科学整洁，合理优雅。

文化
环境
4
1.家庭成员之间关系融洽、和睦相片、互敬互爱、互信互谅、互帮互助。

4
2.父母与子女之间沟通良好，父母对子女要有正确的教养态度和方法，保持民主、和谐、平等的融洽气氛。

4
3.家庭成员追求健康、崇尚科学，拥有健康的人格、心态、体魄、幸福的家庭生活。

4
4.邻里团结、互助互爱，乐善好施、乐于助人，关爱妇女儿童和弱势群体，积极参与公益活动，拥有良好的社会形象。

健康管理员
3
1.家庭有健康管理员，每年定期接受健康相关知识的培训。

2
2.健康管理员熟悉每个家庭成员的健康体检结果和危险因素。

二、健康服务（20分）

5
1.家庭成员定期参加体检（农村居民参加全民预防保健体检），并建立成员健康档案，将体检结果反馈至所在地社区卫生服务中心/乡镇卫生院

5
2.家庭成员能自觉参与优生优育计划和服务。

5
3.鼓励吸烟的家庭成员戒烟。

5
4.为儿童创造良好的教育环境。

三、健康行为生活方式（40分）

5
1.合理搭配膳食结构，规律用餐，保持营养平衡。

5
2.不吸烟、不酗酒，远离毒品。

5
3.起居规律、按时作息，保证充足的睡眠。

5
4.娱乐有度，不放纵，摒弃赌赙。

5
5.不随地吐痰，不乱扔垃圾，保持良好的卫生习惯。

5
6.坚持适当运动，注重锻练，保持健康的体魄。

5
7.公共场所不喧哗，遵守公共秩序，做到礼貌谦让。

5
8.自觉保护环境，遵守社会公德。

四、健康知识和技能（10分）

5
1.注重学习健康知识，多读健康书籍，不断更新健康知识， 不断调整自己的生活形为。

5
2.注重家庭成员健康技能的学习和培养

附件3：

泸州市纳溪区健康家庭创建活动领导小组
名单

为保证此项活动的顺利进行，特成立纳溪区健康家庭创建活动领导小组：
组 长：姚志丽 区妇联主席
副组长：王晓兰 区妇联副主席
陈显荣 区卫计局党委副书记、纪委书记
成 员：巫远开 区妇联办公室负责人
李 益 区政府妇儿工委办工作员
陈凯刚纳溪区健康教育所所长

附件4：
泸州市健康家庭申报表
户主
姓名
龙云芳
性别
男
民族
汉
年龄
66
职业
务农
文化
程度
小学
家庭结构（人）
6
联系

工作单位
大渡口镇银地村六社
职务
农民
家庭详细
住址
泸州市纳溪区大渡口镇银地村六社

646329
主

要

事

迹
（500字）
我夫妻俩恩爱和睦，互相理解、尊重、关心、支持。生活上能同舟共济，共同承担家务劳动，商量生活事情，沟通感情。因此，我俩因生活琐事从未吵架。我夫妻俩不管多忙，也抽时间教育孩子。我们全家统一教育思想，不能娇纵、溺爱孩子，既教孩子学知识，又教他学做人，要创造一个温馨、和谐、宁静的家庭育人环境，让孩子能健康地成长。我夫妻俩以身作则，言传身教，潜移默化地感染他；在日常生活中给机会让他孝敬长辈；发现他对人有不敬的行为及时教育、引导，使他学会 辨明是非，改正缺点，现在儿子已是银地村有名的村医。我们六口之家中，我们都热爱学习，积极进取，努力提高自身的修养，待人热情有礼。热爱党，热爱祖国，热爱社会主义，积极维护社会公德，诚实守信，严格遵纪守法，没有参与黄、赌、毒等违法活动，模范执行计划生育政策，依法行使和履行公民的权利和义务。 我们与邻近住户能团结友爱、守望相助，关系非常融洽。我们的家庭生活方式文明科学，能够勤俭持家，科学理财，合理消费。注重环保，能自觉净化、绿化、美化生活环境。由于我们平时崇尚文明、严于律己、宽于待人、互相尊重、关爱，讲责任讲义务，培养良好的家风，因此，形成一个温馨、快乐、和谐、奉献社会的幸福家庭。

家庭成员
基本情况
姓名
关系
单位
龙云芳
户主
纳溪区大渡口镇银地村六社
陶明珍
妻子
纳溪区大渡口镇银地村六社
龙小兵
儿子
纳溪区大渡口镇银地村六社
袁真莲
儿媳
纳溪区大渡口镇银地村六社
龙湘元
孙儿
纳溪区大渡口镇银地村六社
推荐
单位意见
（盖章）
年月日
县（区）卫计局意见
（盖章）
年月日
县（区）妇联 意见

（盖章）
年月日
市卫计委
意见
（盖章）
年月日
市妇联
意见
（盖章）
年月日

身体健康指标测试表
　　健康,是一笔世界上很多人都以为自己已经拥有的财富。但是，不知道从什么时候起，“亚健康”这个词越来越多地出现在人们的眼前和耳边。直到这个时候，人们才知道，许多人也许没有看上去那么健康。

　　是的,也许各种疲劳和损伤正在损害我们的身体，也许某种不容易发觉的疾病正潜伏在我们体内的某个器官中。如果粗心大意，很难保证我们的身体哪一天不会被负荷所压垮.

　　人最宝贵的是健康，但人最轻视的也是健康，中国人尤其如此。很多人都觉得自己是健康的，没有担心的必要。那么，你的身体现在的健康指标是怎样的呢？是良好还是及格，或者很差？我们可以通过下面的表格做一个健康指数测验:

　　身体健康指标测试表

　　日常生活中的症状和习惯是（√）否（×)01平常手指、脚趾容易冰冷 □ □02每天喜欢赖床或起不来 □ □03经常感冒 □ □04对某些东西有过敏症状 □ □05晚上经常失眠，睡眠情况不好 □ □06有抽烟喝酒或嚼槟榔的习惯 □ □07正在服用药物或吃补品 □ □08平时只吃素食 □ □09喜欢吃冷饮 □ □

　　续 表

　　日常生活中的症状和习惯是（√)否（×）10眼睛常感到疲劳 □ □11爱吃有刺激性味道的食物 □ □12体表有黑斑或雀斑 □ □13容易晕车或晕船 □ □14筋骨经常酸痛 □ □15有抽筋现象 □ □16排便较不顺畅 □ □17时常干咳 □ □18常感觉有生理疼痛 □ □19健忘，记忆力差 □ □20容易紧张，感到工作压力大 □ □21头发枯黄，易分叉,易断裂，有头皮屑 □ □22牙龈常常流血，有蛀牙 □ □23指甲有白斑、条纹，易断 □ □24经常流鼻血，容易淤血 □ □25经常感到头痛 □ □26喜欢吃肉类 □ □27有贫血现象，易晕眩，体力差 □ □28爱吃油炸食品 □ □29不常吃青菜 □ □30每天吃水果的次数少于两次 □ □31不经常喝牛奶 □ □32不爱吃胡萝卜 □ □33平常喜欢吃快餐或零食 □ □34经常在饭店用餐 □ □35长时间在开空调的办公室工作 □ □36夜间视觉较差,怕光 □ □37受伤后伤口不易愈合 □ □

　　续 表

　　日常生活中的症状和习惯是(√)否(×)38爱吃甜食 □ □39口干舌燥，嘴唇干裂 □ □40经常胃痛或胃酸过多 □ □41是正在怀孕的女士或正在哺乳期的女士 □ □42每天睡眠少于6小时 □ □43经常值夜班或熬夜 □ □44每天运动量少于半小时 □ □45有痤疮（粉刺） □ □

　　上面的45个问题，列举了人们在日常生活中很可能出现的症状或者习惯。如果你并没有这些症状或习惯，答案全部为“否”，那么你的身体健康指标是良好的。如果有哪些问题出现在你身上,那就说明你的身体里的某些营养缺失，你可以对应下面的解释中提供的数据进行计算，如果某种营养物质的缺乏程度在50以下，为轻度缺乏，如果全部营养物质的缺乏程度都在50以下，那么，你的身体健康指标是及格的；如果单项数字之和超过50，则为中度缺乏，如果超过100，就是严重缺乏。无论是中度缺乏还是严重缺乏,都说明身体健康指数不合格，身体的健康很危险。

　　统计结果

　　营养素指标评估结果蛋白质维生素A＋锌维生素B族维生素C维生素E卵磷脂纤维质钙＋镁氨基酸+微量元素

　　对照下面的解释，将每项营养素数据之和填入这个表格，即可看出一个人的健康状况.

　　01：是。蛋白质缺乏11;维生素A＋锌缺乏16；维生素B族缺乏9；维生素C缺乏11。

　　02：是.蛋白质缺乏11；维生素E缺乏20；卵磷脂缺乏20。

　　03：是。蛋白质缺乏11；维生素A＋锌缺乏16;维生素B族缺乏9；维生素C缺乏11;维生素E缺乏20。