分级诊疗制度.docx

XXXX 市第 X 师 XXXX 医院
分级诊疗制度

根据《X 师XXXX 市分级诊疗试点工作实施方案》的通知精
神， 为确保我团职工和居民基本医疗保险制度规范运行，切实减 轻参保职工和居民医疗费用负担， 引导参保职工和居民合理选择 医疗机构就诊， 使团场职工和居民医保基金更加合理、安全、 平
稳运行，参照国家有关要求制定本制度。
一、总体要求
实行分级诊疗制度，是落实 “基层首诊，双向转诊，急慢分 治，上下联动”的分级诊疗机制，实现“小病、常见病不出团， 大 病不出师， 急、危、重症和疑难杂症不出省”的一项重要措施， 是 强化基金支出管理， 降低参保职工和居民医药费用负担的一项重 要举措。职工和城乡居民医保经办机构和定点医疗机构要切实 加 强政策宣传， 使参保职工和居民住院流向趋于合理， 要严格执行 职工和城乡居民医保分级诊疗制度， 建立健全工作制度， 确保 分
级诊疗制度得以规范、有效落实。
二、分级诊疗和转诊程序
( 一)分级诊疗和转诊基本程序。 参保患者需住 (转)院， 应在统筹地区内遵循 “社区卫生服务中心或者一级定点医疗机构
(首诊医疗卫生机构)→ 二级定点医疗机构( 师医院)→ 三级定 点 医疗机构 (兵团医院 )”分级诊疗和转诊的程序。如无一级医 院 院或者社区卫生服务中心的，由统筹地区或者县 (市、区 )经办 机

构根据实际确定参保职工和居民住院首诊医疗卫生机构， 原则上 可在统筹区域内自主选择定点医疗机构住院。在统筹区域外住院 治疗，须经相应的医疗机构认定且通过职工和居民医保经办部门 审批。
(二) 转诊审批程序。 参保职工和居民在首诊医疗卫生机构 就诊， 经医生确认无法诊治的疾病， 首诊医疗卫生机构出具《参 保人员转院就医审批表》 ( 以下简称《审批表》 )，并经七十七 团医院院长或者社区卫生服务中心主任签字、 单位盖章后转往二 级 医疗卫生机构。
在二级医疗卫生机构无法救治的疾病， 由二级医疗卫生机构 出具《审批表》，经二级医疗卫生机构主管院长签字、单位盖章， 经县 (区、市 )级职工和城乡居民医保经办机构审批出具《审批
表》后转往三级医疗卫生机构 ( 《审批表》见附件 )。
(三) 特殊情况住院审批程序。 离退休定居内地， 省内异地 居 住，县、乡 (社区)医疗卫生机构确认必须向上级医疗机构转 诊 的特殊、急、危、重症参保患者，参保的异地就读大学生，参 保的外地务工农民工， 参保职工和居民在出差、旅游、 探亲途中 突发急、危、重症患者可以先按 “就近、就急”的原则进行抢救 和 住院治疗。患者或者其家属应在72 小时告知当地职工和城乡居 民医保经办机构并在 7 个工作日内由家属凭医生开具的急诊
(或者病重、 病危) 通知书到统筹地区职工和城乡居民医保经办机
构办理备案和审批手续。
(四)省外住院转诊审批程序。对于在省内无法救治的疾病，

由三级甲等定点医疗机构出具《审批表》 ，并经本统筹地区职工 和城乡居民医保经办部门审批后出省治疗。实行省外转诊患者个 人需先承担符合规定医疗费用10%。
(五)实行双向转诊制度。转入上一级医疗卫生机构的患者， 对诊断明确， 经治疗病情稳定， 可在下一级医疗卫生机构进行治 疗和康复的，应转回下一级医疗卫生机构。
三、管理制度
(一) 实行首诊负责制和转诊审批责任制。 各级定点医疗机 构要负责辖区内参保职工和居民住院首诊治疗， 明确转诊审批责 任，转诊患者名单定期报统筹地区职工和城乡居民医保经办部门 备案。各级医疗卫生机构要认真登记参保职工和居民转诊转院基 本情况、 转诊原因、 转诊医生和审批人， 对转出病人要逐一登记 以备核查。
(二) 加强定点医疗机构分级诊疗和转诊管理。 二级、 三级 医 疗卫生机构在接收参保患者住院时， 有责任要求患者首先出具 《 审批表》 ，之后办理住院手续。特殊、 急、 危、 重症患者除外。
(三)严格控制转诊率和平均住院日。 能开展住院业务的一 级综合医院转诊率不得超过60% ；乡镇中心卫生院转诊率不得超 过55% ；二级医疗机构转诊率不得超过10% ；三级医院省外转 诊 率不得超过 5‰。三级、二级和一级及以下医疗卫生机构平 均住 院日分别控制在12 天、 9 天和6 天以内，中医医疗机构适当 放 宽。各级卫生行政部门要将医疗卫生机构转诊率和平均住院日 列 入绩效考核指标体系，加强管理。对特殊、急、危、重症参 保患

者， 各级医疗卫生机构、 各地医保经办机构要简化手续、提高办 事效率，方便患者就医。
(四)实行医保资金结算联审制度。 各级职工和城乡居民医 保定点医疗卫生机构在定期审核结算医保基金时， 要同时将转诊 转院病人的《审批表》一并审查。对无《审批表》职工和城乡居 民医保经办机构不予支付定点医疗卫生机构结算报销的医疗费 用。
(五)实行违规处罚制度。 凡职工和城乡居民医保定点医疗 机构不遵守分级诊疗和转诊转院程序、 不履行告知参保职工和居 民转诊转院义务， 导致参保住院职工和居民未及时办理转诊手续 或者违反转诊程序，造成参保职工和居民未按规定享受医保报 销 的， 予以通报批评， 情节严重的取销其职工和城乡居民医保定 点 医疗机构资格。
(六) 健全转诊信息报送制度。 各级医疗卫生机构要定期汇 总转诊病人情况， 每季度就转出病人病情、 流向、 转诊原因等做 好统计分析工作， 并形成转诊情况分析报告， 各卫生行政部门每 季度将统筹地区转诊情况报师医改办、人力资源和社会保障局。 各统筹地区经办机构应定期发布各定点医疗机构转诊病人流向，
定期对各定点医疗机构转诊登记汇总情况进行检查。
本制度从2022年5月1 日起实施。