列入医保支付范围的复合西药名单.doc

附件列入医保支付范围的复合西药名单序号分类名称中文名称英文名称剂型 支付限定支付及备注规 格包装单位零售价格(元)生产企业13 解热镇痛及非甾体抗炎药物 3.1 解热镇痛及非甾体抗炎药物 3.1.1 非选择性COX抑制剂复方磷酸可待因片Compound Codeine Phosphate Tablets片剂乙类参照甲类对乙酰氨基酚400mg/咖啡因50mg/磷酸可待因10mg/盐酸苯海拉明5mg12片/板,2板/盒；24片/瓶17.3元上海信谊百路达药业有限公司26 维生素及矿物质缺乏症用药物 6.1 维生素类药物 6.1.5 复方维生素制剂注射用多种维生素（12）Multivitamin for Injection(12)注射剂乙类10%；限配合肠外营养用5ml/支100Baxter S.A(比利时）38 激素及调节内分泌功能药物 8.4 雌激素、孕激素及抗孕激素 类药物 8.4.1 雌激素类药物雌二醇/雌二醇地屈孕酮片复合包装Complex Packing Estradiol Tablets/Estradiol and Dydrogesterone Tablets片剂乙类参照甲类雌二醇1mg*14/( 雌二醇1mg/ 地屈孕酮10mg）*1428片/盒121Abbott Biologicals B.V.乙类参照甲类雌二醇2mg*14/( 雌二醇2mg/ 地屈孕酮10mg)*1428片/盒12348 激素及调节内分泌功能药物 8.5 胰岛素及其他影响血糖 的药物 8.5.2 口服降糖药物 8.5.2.4 胰岛素增敏剂吡格列酮二甲双胍片Pioglitazone Hydrochloride and Metformin Hydrochloride Tablets片剂乙类10%盐酸吡格列酮15mg/盐酸二甲双胍500mg10片/盒27.7江苏德源药业有限公司乙类10%盐酸吡格列酮15mg/盐酸二甲双胍500mg20片/盒54乙类10%盐酸吡格列酮15mg/盐酸二甲双胍500mg30片/盒79.84乙类10%盐酸吡格列酮15mg/盐酸二甲双胍500mg14片/盒41.8杭州中美华东制药有限公司乙类10%盐酸吡格列酮15mg/盐酸二甲双胍500mg18片/盒53.3乙类10%盐酸吡格列酮15mg/盐酸二甲双胍500mg30片/盒87.1乙类10%盐酸吡格列酮15mg/盐酸二甲双胍500mg60片/盒17058 激素及调节内分泌功能药物 8.5 胰岛素及其他影响血糖的药物 8.5.2 口服降糖药物 8.5.2.2 双胍类药物二甲双胍马来酸罗格列酮片Metformin Hydrochloride & Rosiglitazone Maleate Tablets片剂乙类参照甲类盐酸二甲双胍500mg/马来酸罗格列酮2mg14片/盒91.2Glaxo Wellcome SA68 激素及调节内分泌功能药物 8.7 钙代谢调节药物 8.7.3 双膦酸盐类药物阿仑膦酸钠维D3片Alendronate Sodium and Vitamin D3 Tablets片剂乙类参照甲类限骨质疏松症、癌症骨转移、变形性骨炎和工伤保险阿仑膦酸钠70mg/维生素D3 2800IU1片/盒70.8FROSST IBERICA S.A714 呼吸系统药物 14.3 平喘药物 14.3.3 受体激动药物复方氯丙那林溴己新胶囊Compound Clorprenaline and Bromhexine Capsules胶囊剂乙类10%盐酸氯丙那林5mg/ 盐酸溴己新10mg/ 盐酸去氯羟嗪25mg12粒/盒12沈阳绿洲制药有限责任公司816 循环系统药物 16.4 钙拮抗药物氨氯地平阿托伐他汀钙片Amlodipine Begylate and Atorvastatin Calcium Tablets片剂乙类参照甲类氨氯地平5mg/ 阿托伐他汀10mg7片/盒69Pfizer Manufacturing Deutschland GMBH916 循环系统药物 16.4 钙拮抗药物氨氯地平贝那普利片(II)Amlodipine Besylate and Benazepril Hydrochloride Tablets (II)片剂乙类参照甲类氨氯地平5mg/盐酸贝那普利10mg10片/盒37.1成都地奥制药集团有限公司1016 循环系统药物 16.4 钙拮抗药物尼群洛尔片Nitrendipine and Atenolol Tablets片剂乙类参照甲类尼群地平5mg/ 阿替洛尔10mg16片/盒28.8江苏吉贝尔药业有限公司1116 循环系统药物 16.7 血管紧张素转换酶抑制药物贝那普利氢氯噻嗪片Benazepril Hydrochloride and Hydrochlorothiazide Tablets片剂乙类参照甲类盐酸贝那普利10mg/ 氢氯噻嗪12.5mg14片/盒51.3北京诺华制药有限公司1216 循环系统药物 16.7 血管紧张素转换酶抑制药物赖诺普利氢氯噻嗪片Lisinopril and Hydrochlorothiazide Tablets片剂乙类参照甲类赖诺普利10mg/ 氢氯噻嗪12.5mg10片/板，2板/盒33江苏天士力帝益药业有限公司1316 循环系统药物 16.7 血管紧张素转换酶抑制药物培哚普利吲达帕胺片Perindopril and IndapamideTablets片剂乙类参照甲类培哚普利叔丁胺盐4mg /吲达帕胺1.25mg20片/盒95.5施维雅（天津）制药有限公司1416 循环系统药物 16.8血管紧张素II受体拮抗药物奥美沙坦酯氢氯噻嗪片Olmesartan Medoxomil and Hydrochlorothiazide Tablets 片剂乙类参照甲类限高血压、心力衰竭奥美沙坦酯20mg/ 氢氯噻嗪12.5mg7片/盒53第一三共制药(上海）有限公司1516 循环系统药物16.8 血管紧张素II受体拮抗药物坎地氢噻片Candesartan Cilexetil and Hydrochlorothiazide Tablets片剂乙类参照甲类限高血压、心力衰竭坎地沙坦酯16mg/ 氢氯噻嗪12.5mg7片/盒35.1江苏德源药业有限公司乙类参照甲类限高血压、心力衰竭坎地沙坦酯16mg/ 氢氯噻嗪12.5mg14片/盒68.41616 循环系统药物16.8 血管紧张素II受体拮抗药物缬沙坦氨氯地平片（I）Valsartan and Amlodipine Tablets(I)片剂乙类参照甲类限高血压、心力衰竭缬沙坦80mg/ 氨氯地平5mg7片/盒60.2Novartis Farmaceutica AG1716 循环系统药物 16.8 血管紧张素II受体拮抗药物缬沙坦氢氯噻嗪片Valsartan and Hydrochlorothiazide Tablets片剂乙类参照甲类限高血压、心力衰竭缬沙坦80mg/ 氢氯噻嗪12.5mg7片/盒45.3Novartis Pharma Schweiz AG1820 专科特殊用药物 20.2 眼科用药物 20.2.2 抗青光眼药物 20.2.2.5 前列腺素类药物拉坦噻吗滴眼液Latanoprost and Timolol Maleate Eye Drops滴眼剂乙类20%限二线用药每1ml溶液:拉坦前列素50g /马来酸噻吗洛尔6.8mg2.5ml/支249Pfizer Manufacturing Beglium NV