截瘫康复功能综合评定表.doc

截瘫康复功能评估
□ 初评表 □ 进展评估表 □出院前评估表
评估人员: 　 　　 　 　 　　 　　日期：　 　 　 　 　　 　
姓　名： 性 别:ﻩ 　 年　龄:ﻩ 病案号：　 　 　 　　 　
科 室:ﻩ　　 　 病房／床: 　 　　　临床诊断: 　 　 　 　 　 　　 　 　　　 　 　　　 　
转介自：
发病日期：
其他共病：
简朴病史：

康复检查评估：
意识装态（EMV）

认知（JOMAC）

合伙度 / 动机

协调性

肌肉张力
上肢
下肢
关节活动度
上肢
下肢

呼吸型态: □胸式合并附属肌肉用力 □仅胸式呼吸 □胸式与腹式并用
功能性活动评估:
在床活动度
辅助限度
位移活动
辅助限度
平衡活动
辅助限度
翻向左侧
□大□中□小
□独立
坐到站
□大□中□小
□独立
静态坐姿
□大□中□小
□独立
翻向右侧
□大□中□小
□独立
站到坐
□大□中□小
□独立
动态坐姿
□大□中□小
□独立
躺到坐
□大□中□小
□独立
床到轮椅
□大□中□小
□独立
静态站姿
□大□中□小
□独立
坐到躺
□大□中□小
□独立
轮椅到床
□大□中□小
□独立
动态站姿
□大□中□小
□独立
步态活动
辅助限度
负重限度
辅助工具
平面走路
□大　□中 □小 □独立
□nwb□ｐwb□ｆwｂ
□拐杖 □四脚手杖 □助行器
上楼梯
□大 □中　□小 □独立
□nwｂ□pwb□ｆwb
□拐杖 □四脚手杖 □助行器
下楼梯
□大 □中 □小 □独立
□nｗb□pwb□ｆｗb
□拐杖 □四脚手杖 □助行器

■失能限度：
□A、完全损伤
□Ｂ、不完全损伤(损伤平面如下保存感觉功能，肛粘膜皮肤反射存在
□C、不完全性损伤:损伤平面如下保存运动功能,肛指诊反射存在，但其核心肌肌力不不小于
　 3级
□D、不完全性损伤：损伤平面如下保存运动功能，肛指诊反射存在,但其核心肌肌力不小于
　　 ３级
□E、正常
■问题列表
□ 关节活动度局限性　　 □ 肌肉无力 □ 呼吸型态异常 □ 功能性活动局限性
□ 关节肿胀 □ 疼痛 　 □ 压疮 □ 其他： 　　　 　 　　 　　 　
■短期目旳:
□ 增长关节活动度 □　增长肌力　　 □ 呼吸省力训练 　□ 减少关节肿胀
□　提高转位能力　 　□ 减少疼痛 □ 治疗压疮 □ 其他: 　 　　 　　 　 　 　
■长期目旳
□ 增长关节活至功能性角度 □　增长肌力 　 □ 呼吸省力训练 □ 提高移位能力　　 □　行走移动能力　 □ 其他: 　 　　 　 　 　　　 　
■康复治疗计划：
□ 红外线治疗 　　□　激光治疗　 □ 气压治疗　 □ 电按摩　 □ 运动疗法 　 □　关节松动训练 □　电动起立床训练 　 　□ 平衡功能训练 　 　□ 手功能
□ 有氧训练 　□ 引导式教育训练
■居家康复功能锻炼指引：
□　肌力训练 　 □ 功能性活动锻炼 　 □ 耐力训练 　　
□　行走活动 　　□ 拉筋增进柔软度
■停止治疗因素：
□　功能恢复 □ 出院 □ 没有进步 □ 其他：　　 　 　 　 　　

脊髓损伤功能评估参照表
活动 　 　　 Ｃ4 Ｃ5 Ｃ６　 　C7 T１ 　 Ｔ6　 T１２ L1-3　
自我照顾
进食 　 　 - 　 ＋ 　 ＋ 　　　+ 　　 + 　 + ＋ 　　 ＋
穿衣　 　　　　 － - ＋- 　 + ＋ + +　 +
如厕 　 　 　 　 　 - 　+-　 +－　 +　 + ＋　 + ＋
床上自立机能
翻身,仰卧姿起坐　　- 　－ 　 ＋- 　　 + + 　+　 +　 　+
到处移动,坐立　 － - 　　 +-　 　 ＋ + 　 + 　 +　 　 +
轮椅自立机能
移进移出 　 　- - +－ + + ＋　　 + 　 +
活动度 * + + + + ＋ 　+　 　 + 　 　+
步行
机能性 　-　　 - 　 －　 　 - 　- +－ 　 +－ 　　 ＋
协助
扶起来　 　 　 +　 　+ 　 ＋－　 　 - 　 -　 　- 　　 　- －
援助　 　 　 　 ＋ 　 +　 ＋- 　　 - - 　- - 　 －
家务 　　　　 +　　 + 　 + 　　　＋ +　　 　+ + 　 　 +
外界工作 　　 ＋ 　 + 　+ 　　 + +　 　　 ＋　 +　　 　 +
私用轿车　 　　 　 -　 +　 +　　 ＋ + + +　 + 　
公共交通工具 　 　 +- +- +- +- 　 +－ ＋-　 +-　　　 +
支架或辅助器　 　 + + 　　 　 －　 　　+　 　 +　 　 + 　 +
　 　 　 EＣ Ｈanｄ Haｎｄ ＬＬ ＬL LL SH
沟通技巧
书写 　　 *＋ 　 + 　＋ 　＋ + 　 　+ 　 +　　 ＋ ＋
打字 　 ＊＋　　 + 　　+ 　 　＋　　　+ 　 +　 　+ 　 　+ +
口援机器 　 *+ ＋ 　　 ＋　　　 + + 　+ 　+ 　　+ ＋
电话 　 　 　　　 　 ＊+ 　 + + 　 + 　＋ 　 　+　　 　+ 　 ＋ 　+