资源描述
截瘫康复功能评估
□ 初评表 □ 进展评估表 □出院前评估表
评估人员: 日期：
姓 名： 性 别:ﻩ 年 龄:ﻩ 病案号：
科 室:ﻩ 病房／床: 临床诊断:
转介自：
发病日期：
其他共病：
简朴病史：
康复检查评估：
意识装态（EMV）
认知（JOMAC）
合伙度 / 动机
协调性
肌肉张力
上肢
下肢
关节活动度
上肢
下肢
呼吸型态: □胸式合并附属肌肉用力 □仅胸式呼吸 □胸式与腹式并用
功能性活动评估:
在床活动度
辅助限度
位移活动
辅助限度
平衡活动
辅助限度
翻向左侧
□大□中□小
□独立
坐到站
□大□中□小
□独立
静态坐姿
□大□中□小
□独立
翻向右侧
□大□中□小
□独立
站到坐
□大□中□小
□独立
动态坐姿
□大□中□小
□独立
躺到坐
□大□中□小
□独立
床到轮椅
□大□中□小
□独立
静态站姿
□大□中□小
□独立
坐到躺
□大□中□小
□独立
轮椅到床
□大□中□小
□独立
动态站姿
□大□中□小
□独立
步态活动
辅助限度
负重限度
辅助工具
平面走路
□大 □中 □小 □独立
□nwb□ｐwb□ｆwｂ
□拐杖 □四脚手杖 □助行器
上楼梯
□大 □中 □小 □独立
□nwｂ□pwb□ｆwb
□拐杖 □四脚手杖 □助行器
下楼梯
□大 □中 □小 □独立
□nｗb□pwb□ｆｗb
□拐杖 □四脚手杖 □助行器
■失能限度：
□A、完全损伤
□Ｂ、不完全损伤(损伤平面如下保存感觉功能，肛粘膜皮肤反射存在
□C、不完全性损伤:损伤平面如下保存运动功能,肛指诊反射存在，但其核心肌肌力不不小于
3级
□D、不完全性损伤：损伤平面如下保存运动功能，肛指诊反射存在,但其核心肌肌力不小于
３级
□E、正常
■问题列表
□ 关节活动度局限性 □ 肌肉无力 □ 呼吸型态异常 □ 功能性活动局限性
□ 关节肿胀 □ 疼痛 □ 压疮 □ 其他：
■短期目旳:
□ 增长关节活动度 □ 增长肌力 □ 呼吸省力训练 □ 减少关节肿胀
□ 提高转位能力 □ 减少疼痛 □ 治疗压疮 □ 其他:
■长期目旳
□ 增长关节活至功能性角度 □ 增长肌力 □ 呼吸省力训练 □ 提高移位能力 □ 行走移动能力 □ 其他:
■康复治疗计划：
□ 红外线治疗 □ 激光治疗 □ 气压治疗 □ 电按摩 □ 运动疗法 □ 关节松动训练 □ 电动起立床训练 □ 平衡功能训练 □ 手功能
□ 有氧训练 □ 引导式教育训练
■居家康复功能锻炼指引：
□ 肌力训练 □ 功能性活动锻炼 □ 耐力训练
□ 行走活动 □ 拉筋增进柔软度
■停止治疗因素：
□ 功能恢复 □ 出院 □ 没有进步 □ 其他：
脊髓损伤功能评估参照表
活动 Ｃ4 Ｃ5 Ｃ６ C7 T１ Ｔ6 T１２ L1-3
自我照顾
进食 - ＋ ＋ + + + ＋ ＋
穿衣 － - ＋- + ＋ + + +
如厕 - +- +－ + + ＋ + ＋
床上自立机能
翻身,仰卧姿起坐 - － ＋- + + + + +
到处移动,坐立 － - +- ＋ + + + +
轮椅自立机能
移进移出 - - +－ + + ＋ + +
活动度 * + + + + ＋ + + +
步行
机能性 - - － - - +－ +－ ＋
协助
扶起来 + + ＋－ - - - - －
援助 ＋ + ＋- - - - - －
家务 + + + ＋ + + + +
外界工作 ＋ + + + + ＋ + +
私用轿车 - + + ＋ + + + +
公共交通工具 +- +- +- +- +－ ＋- +- +
支架或辅助器 + + + － + + + +
EＣ Ｈanｄ Haｎｄ ＬＬ ＬL LL SH
沟通技巧
书写 *＋ + ＋ ＋ + + + ＋ ＋
打字 ＊＋ + + ＋ + + + + +
口援机器 *+ ＋ ＋ + + + + + ＋
电话 ＊+ + + + ＋ + + ＋ +
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