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1、喷灌管道埋设单元工程质量验收评估表 单 位 工 程 名 称 单元工程量 分 部 工 程 名 称 施工单位 单元工程名称、部位 评估日期 年 月 日 项 次 工 序 名 称 工序质量等级 1 管沟开挖 2 管道安装 3 出水设施安装 4 泄水井砌筑 5 管沟回填 评 定 意 见 单元工程质量等级 工序质量所有合格，工序质量优良率为 ％ 施工 单位 年 月 日 建设 (监理) 单位 年 月 日 管沟
2、开挖工序质量评估表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称 评估日期 年 月 日 项次 检查项目 质量原则 检查记录 1 管槽开挖 中心线顺直，无明显弯曲，稳定，超挖或扰动已按规范规定处理 2 △管槽整顿 无积水，坚硬块体、杂物等 3 管槽土堆放 管槽土堆放置于管槽一侧0.3m以外 项次 检测项目 设计值 质量原则 实测值 1 △管槽深度 1000mm 0～+50mm 2 管槽宽度 300mm 0～+50mm 检测成果 共检测
3、点，其中合格 点，合格率 % 评 定 意 见 单元工程质量等级 重要检查项目所有符合质量原则，一般检查项目________质量原则。检测项目实测点合格率 ______% 施工单位 （公章） 建设（监理）单位 （公章） 管道安装工序质量评估表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 检查日期 年 月 日 项 次 检查项目 质 量 标 准 检 验 记 录 1 管材、管件 符合规
4、范规定 2 胶圈、粘接剂 性能、卫生、化学指标等符合规范规定 3 管道连接 粘合剂连接 管端擦拭洁净，被粘接面清洁、无尘沙与水迹；粘接溶剂涂抹均匀、无漏涂或过量，插入长度符合规定；接头连接挤出旳粘剂清洁洁净 胶圈密封柔性连接 承口内侧和插口外侧洁净，橡胶圈压缩均匀，插入长度符合规定。 热熔连接 热熔温度、对接挤压时间、管口断面倾斜度符合规范规定 4 镇墩浇筑 构造尺寸、布置方式符合设计规定，混凝土强度满足设计规定 项次 检测项目 设计值 容许偏差 (mm) 实 测 值 1 管道中心线高程（埋深） 800mm
5、 +0～30 检测成果 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 评 定 意 见 单元工程质量等级 重要检查项目所有符合质量原则，一般检查项目_________质量原则。检测项目实测点合格率_______% 施工单位 年 月 日 建设 （监理） 单位 年 月 日 出水设施安装工序工程质量评估表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 检查日期 年 月 日 项 次 检
6、查项目 质 量 标 准 检 验 记 录 1 立管 垂直无明显倾斜，端面切割水平，无明显斜茬，无飞边、毛刺等 2 保护套安装 保护罩安装垂直无明显倾斜，高度一致，立管居中，管芯混凝土配比符合设计规定，浇筑密实 3 法兰粘接 粘接范围清理洁净，稳定期间不低于5分钟，保证粘结牢固 4 出水栓安装 止水垫片位置对旳，固定牢固，螺栓连接紧固 5 严密性试验 工作压力下保持2小时，渗漏量不不小于容许值 项次 检测项目 设 计 值 容许偏差 (mm) 实 测 值 1 保护套安装高度 300mm ±20
7、 检测成果 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 评 定 意 见 单元工程质量等级 重要检查项目所有符合质量原则，一般检查项目________质量原则。检测项目实测点合格率 ______% 施工单位 年 月 日 建设 （监理） 单位 年 月 日 泄水井砌筑工序质量评估表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称 评估日期 年 月 日 项次 检查项目 质量原则 检查记录 1 △原材料
8、符合规范规定 2 △地基 一般土扎实，砂砾石整平，无树根、草皮、洞穴、乱石、积水等 3 水泥砂浆 配料符合设计，称重精确，拌和均匀 4 △浆砌砖 砂浆饱满，竖顺组砌符合原则，勾缝密实，表面整洁 5 渗水层铺设 符合设计规定 6 盖板预制 强度、构造配筋、尺寸符合设计规定 项次 检测项目 设计值 质量原则 检查记录 1 构造尺寸 1080*1080*1210 ±20mm 评 定 意 见 单元工程质量等级 重要检查项目所有符合质量原则，一般检查项目_________质量原则。检测项目实测点合格率_______%
9、 施工单位 （公章） 监理单位 （公章） 管沟回填工序质量评估表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称 评估日期 年 月 日 项次 检查项目 质量原则 检查记录 1 △管道安装验收 管道安装验收合格 2 管沟内清理状况 管沟内旳杂物等清除洁净 3 填筑土料 回填土料不含直径不小于25mm旳石块和直径不小于50mm旳土块 4 管槽回填 柔性管道基面至管顶50cm内必须人工回填，回填土在管道两侧同步进行，回填虚实程度与管槽周围土相似，表面平整
10、 5 镇墩、竖管、泄水井关键部位回填 回填密实，灌水后无明显沉陷 评 定 意 见 单元工程质量等级 重要检查项目所有符合质量原则，一般检查项目________质量原则。检测项目实测点合格率 ______% 施工单位 （公章） 建设（监理）单位 （公章） 直埋电缆敷设单元工程质量验收评估表 单 位 工 程 名 称 单元工程量 分 部 工 程 名 称 施工单位 单元工程名称、部位 评估日期 年 月 日 项 次 工 序 名 称 工序质量等级 1 直埋电缆
11、沟槽开挖 2 直埋电缆敷设 3 直埋电缆沟槽回填 评 定 意 见 单元工程质量等级 工序质量所有合格，工序质量优良率为 ％ 施工 单位 年 月 日 建设 (监理) 单位 年 月 日 直埋电缆敷设工序质量评估表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 检查日期 年 月 日 项 次 检查项目 质 量 标 准 检 验 记 录 1 △电缆型号及规格 型号及规格符合
12、设计规定 2 外观检测 无铠装压扁、护层开裂等机械损伤现象，生产标示喷码清晰 3 △电缆敷设途径 直埋，水平放置，无扭曲现象 4 电缆敷设规则 电缆下虚铺10cm细土，全长电缆无接头，安装牵引速度不不小于15m/min，电缆间距、与构筑物交叉净距、过路保护措施应符合规范规定 项次 检测项目 设 计 值 容许偏差 (mm) 实 测 值 1 △电缆敷设埋深 1000mm ≧设计值 检测成果 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 评 定 意 见 单元工程质量等级
13、重要检查项目所有符合质量原则，一般检查项目_________质量原则。检测项目实测点合格率_______% 施工单位 年 月 日 建设 （监理） 单位 年 月 日 直埋电缆沟槽开挖工序质量评估表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称 评估日期 年 月 日 项次 检查项目 质量原则 检查记录 1 线沟开挖面 断面符合设计规定，表面顺直，无明显弯曲 2 沟底整顿 无积水、坚硬块体、杂物等 项次 检测项目 设计
14、值 容许偏差 实测值 1 △线槽深度 1100mm 0～+50mm 2 线槽宽度 200mm 0～+50mm 检测成果 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 评 定 意 见 单元工程质量等级 重要检查项目所有符合质量原则，一般检查项目________质量原则。检测项目实测点合格率 ______%。 施工单位 年 月 日 建设 （监理）单位 年 月 日 直埋电缆沟槽回填工序质量评估表 单位工程名称 单元工程量
15、 分部工程名称 施工单位 单元工程名称 评估日期 年 月 日 项次 检查项目 质量原则 检查记录 1 沟内清理 无积水，杂物清除洁净 2 △电缆保护层 全长电缆上下邻侧铺以10cm软土，砂土 3 电缆10cm以上 电缆10cm以上回填土料无砾石、冻土块 4 方位标志（桩） 标志桩字迹清晰，规格统一，位置符合规范规定，埋设牢固，无倾斜、倒桩现象 评 定 意 见 单元工程质量等级 重要检查项目所有符合质量原则，一般检查项目________质量原则。 施工单位 年 月 日 建设（监理）单位 年 月 日
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