1、
编号：
建 设 工 程
动工安全生产条件立案表
工程名称：
施工单位：
联络人： 联络 ：
建设单位：
2、
监理单位：
立案日期： 年 月 日
杭州市建设工程质量安全监督总站制
总
包
单
位
状况
企业名称
资质等级
法人代表
技术负责人
安全管理部门
企业安全负责人
项目经理
联络
项目技术负责人
项目安全员
上岗证号码
现场管理人员与
作业人员人数
施 工 员
上岗证号码
分包工程
状况
施工
3、单位
资质等级
分包内容
负责人
特
种
作业
人员
状况
姓名
工种
固定工
临时工
上岗证号码
发证机关
重要施工机具状况
名称
型号规格
单位
数量
出厂日期
合格证号
生产厂家
备注
4、
重要安全防护设施状况
名称
型号规格
单位
数量
已使用年限
合格证号
生产厂家
备注
安全帽
安全带
安全网
触漏电
保护器
企业安所有门意见
负责人
5、 （ 盖章）
年 月 日
监理（建设）单位意见
负责人 （ 盖章）
年 月 日
说
明
1． 本表一式四份，施工企业、项目部、监督部门各一份。
2． 特种作业人员状况栏若填写不下，可另附纸张，并应附上岗证复印件。
动工安全生产
6、措施立案状况
立案内容
立案成果
1
工程报建、招标投标
2
企业资质、企业安全资格认证
3
施工现场各类人员培训教育和重要人员持证上岗状况，项目安全管理机构状况
4
施工现场各项安全生产制度
5
安全生产责任书
6
施工组织设计、安全技术措施、专题安全方案
7
施工现场机具、安全防护措施
8
安全技术措施费
9
施工现场“三通一平”、“五牌一图”
10
现场文明施工
监督部门受理记录
经办人：
年 月 日
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