1、
洛南县中小学教师校本研修
个人工作手册
（**年度）
姓 名：
技术职称：
所在单位：
联系电话：
填报时间：
洛南县教育体育局 制
一、基本情况
姓 名
性 别
2寸近期正面
免冠照片
身份证号
民 族
政治面貌
任教学科
参加工作时间
教 龄
现任教师职称
任职时间
毕业院校及专业
毕业时间
最后学历
学 位
通讯地址
邮政编码
单位电话
个人电话
校本
研修
年
2、度
计划
简述
主要从研修主题、研修目标、内容形式、时间安排、预期效果、保障措施等方面撰写。（不够可续页）
二、研修内容
（一）研修活动登记表
研修
方式
研修内容
日期
地点
学时
学分
3、
研修
方式
研修内容
日期
地点
学时
学分
4、
学分小计
备注：不够可续页。
（二）研修活动纪实表（20页）
日 期
研修主题
主 讲 人
研修地点
学 时
研修形式
研修内容
简要评析
研后反思
备注：每次研修活动详细记录一次，不够可续页。
三、佐证材料
按照校本研修个人提交的6个方面的佐证材料填报，1-4项为必填，5-
5、6项为选填。
四、实施评价
年度
校本
研修
总结
自评
从目标完成情况、研修过程、研修效果、特色创新、经验分析和改进措施等方面撰写。（可续页）
申报
研修
学分
2014年度校本研修共计学分。
本人签字：
年 月 日
学校审核意见
学校意见：
负责人签字： 盖章
6、 年 月 日
县教研室审核意见
县教研室意见：
负责人签字： 盖章
年 月 日
县教体局审核意见
县区教体局意见：
负责人签字： 盖章
年 月 日
佐证材料：
听评课活动记录
授课人
学科
年级
时间
授课内容
观察点
预设结果
课堂实录
随机点评
7、
问
题
分
析
建
议
培训、学习
交流反思
8、
教育教学案例
阶段性小结和成果
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